前言
从全球神经外科需求来看，解决策略应该是：
1、确定当地疾病优先级；
2、选择掌握易普及的相应设备及技术；
3、增投入和降成本（财务及人力）。
在这个过程中，除了政府和社会组织层面的合作，充分吸收全球产业界及医务人员智慧，低成本创新解决实际问题至关重要。下表就是个人根据现有认识草拟的神经外科手术能力分级清单。
神经外科手术能力分级示意图（草稿）
摘要
背景
加强卫生系统需要关注劳动力、培训需求和服务提供障碍。WFNS青年委员会的调查旨在确定住院医师、研究员和顾问在 10 年培训期间面临的挑战。
方法
2018 年 4 月至 11 月通过各级神经外科学会、个人联系人和社交媒体平台发送调查通知。答卷来源按世界银行收入分类分为高收入国家（HICs）、中高收入国家（UMICs）、中低收入国家（LMICs）和低收入国家（LICs）。进行了描述性统计分析。
结果
总共有953人完成了调查。认为缺乏训练有素的神经外科医生分别占来自HIC，UMIC，LMIC和LIC的受访者的12.5%，29.8%，69.2%和23.9%（P<0.0001）。报告最多的个人挑战是缺乏研究机会（HIC 34.6%；UMICs 57.5%；LMIC 61.6%；LIC 61.5%；P= 0.03）。按收入阶层划分的其他差异包括从有经验的/高级同事那里获得建议的机会有限（P<0.001），神经外科期刊（P<0.0001）和教科书（P=0.02）。在评估WFNS如何最好地帮助年轻的神经外科医生时，最常见的请求（n=953;1673个请求）是研究（n=384）、教育（n=296）和亚专业/研究金培训（n=232）。还大量要求提供技能课程和进入尸体解剖实验室的机会。
结论
年轻的神经外科医生认为全球需要更多的神经外科医生，特别是在低收入国家和中低收入国家，并主要要求额外的资源用于研究和亚专业培训。
关键词：障碍， 能力， 全球健康， 全球神经外科， 神经外科， 服务提供， 培训
介绍
全球神经外科界正努力改善全球民众及时获得安全和负担得起的神经外科服务。加强神经外科卫生系统继续在政策讨论和文献中占据突出地位。[1，2，3，4]柳叶刀委员会《2030年全球外科》报告和2015年世界卫生大会关于急诊和基本外科的第68.15号决议催化了对神经外科疾病负担和全球劳动力短缺的调查。[1,2,4，5，6，7，8，9]例如，全世界约有50，000名神经外科医生，但由于地域差异，10许多中低收入国家（LMICs）的神经外科能力仅为每人口最低推荐神经外科医生比率的1%-10%，即每10万人0.01-0.1名神经外科医生。[11，12，13 ]中低收入国家需要超过23，000名神经外科医生，以解决每年未得到治疗的500万例基本神经外科病例。[6]这些未经治疗的病例主要包括创伤性脑损伤，也包括中风、脑积水、肿瘤、癫痫和感染。[4，5，6，7，8，9]为了解决这些问题，需要采取系统性方法。
正如世界卫生组织所概述的，卫生系统的组成部分包括卫生服务提供、人力、卫生信息系统、基本药物的获取、筹资和领导/治理。[14]在这6个组成部分中，必须解决许多障碍才能改善服务提供。为了扩大神经外科员工队伍，需要大量的规划和投资，为年轻的神经外科医生提供足够的资源和培训方法。然而，各国培训需求的差异尚不清楚。阐明神经外科提供者相应困难可以为未来的资源开发和供应的管理和投资提供信息。
世界神经外科学会联合会（WFNS）致力于在全球范围内改善神经外科服务，并认识到评估各经济体年轻神经外科医生需求的研究很少。这项由WFNS青年医生委员会进行的横断面调查旨在阐明年轻神经外科医生的关键需求，他们获得教育和设备的机会，以及他们在日常实践中面临的障碍。结果报告了Gnanakumar等人（Part 1）未提出的另外2个内容领域的调查结果，其中包括对为当地人群提供足够的神经外科服务的障碍和对此的看法。这些发现旨在指导培训计划的结构和投资，以改善服务提供并促进及时获得安全和负担得起的神经外科服务。
方法
调查设计、传播和研究变量
WFNS 青年委员会旨在代表和促进年轻神经外科医生的利益，这些年轻神经外科医生被定义为完成住院医师 10 年内的住院医师、研究员和顾问。该委员会致力于提高全球年轻神经外科医生的知识、手术技能、研究能力和职业机会，与WFNS造福患者和改善神经外科服务的使命保持一致。[15]
这项横断面研究包括2018年4月25日至11月30日期间进行的基于网络的调查;完整方法的细节如前所述（Part 1）。本文特别关注与日常实践中的障碍和学员的个人需求有关的问题。受访者包括通过各种神经外科学会的电子邮件列表，给个人联系人的电子邮件以及社交媒体平台（Twitter，Facebook和WhatsApp）邀请的神经外科医生的非概率样本。
统计分析
使用SPSS （版本25）分析数据。根据2018年世界银行对高收入国家（HICs）、中高收入国家（UMICs）、中低收入国家（LMICs）和低收入国家（LIC）的收入分类，对回复进行了分类。[16]描述性统计分析包括χ2分别对分类变量和连续变量进行方差检验和分析。
结果
共有953人完成了调查；100%完成必答题。由于问卷通过社交媒体平台广泛传播，无法计算回复率。根据世界银行收入分类，有431名受访者来自HIC，228名来自UMIC，255名来自LMIC，39名来自LIC。Gnanakumar等人的另一份报告（Part 1）报告了对受访者的人口统计、临床实践范围以及获得培训和设备资源（例如CT或MRI）的差别。
提供足够的神经外科服务的障碍
约四分之一的全球受访者（25.8%）认为当地神经外科需求得到充分满足（表1 略)。这个数据从高收入国家38.8%逐步下降到低收入国家的10.3%（P<0.0001）。在中低收入和低收入国家，超过一半的受访者表示，许多患者的保险不足或没有保险。认为缺乏训练有素的神经外科医生分别占来自HIC，UMIC，LMIC和LIC的受访者的12.5%，29.8%，69.2%和23.9%（P<0.0001）。在空间和资源不足造成的限制方面也看到了类似的模式。超过30%的中高收入和中低收入以及>50%的低收入国家的受访者表示，神经外科床位的匮乏是提供服务的障碍（P<0.001），来自中高和中低收入国家的>40%的受访者以及来自低收入国家的>50%的人报告了重症监护病房床位的挑战（P<0.01）。
影像设备显著差异是另一个障碍。在低收入国家中，25.6%的受访者认为CT可及性（P< 0.0001）和磁共振成像（P< 0.0001）存在挑战。在设备方面，来自HIC、UMIC、LMIC和LIC的受访者分别有5.1%、30.7%、45.9%和53.9%的受访者认为缺乏显微镜、高速钻头或双极电凝等工具是一个障碍（P<0.0001）。
缺乏初级保健分别被12.1%、25.4%、34.1%和25.6%的HIC、UMIC、LMIC和LIC国家的受访者强调为障碍（P=0.02）。9.7%、25.9%、42.4%和53.9%的HIC、UMIC、LMIC和LICs缺乏有组织的院前和急诊医院服务（P<0.0001）；有组织的康复治疗也有类似的趋势（P<0.001）。总体而言，在低收入国家执业的医生所承受的障碍增加进一步表现在以下事实：HIC受访者平均发现1.34个障碍，而LIC受访者平均障碍为5.0。
个人实践中的障碍
类似的模式与在提供日常诊疗期间遇到的个人障碍有关（表2 略).最常见的报告挑战是开展研究的机会有限（总计48.4%；HIC 34.6%；UMIC 57.5%；LMIC 61.6%；LIC61.5%；P= 0.03）。其他显着差异包括缺乏定期获得经验丰富/高级同事的建议（分别有12.3%、22.4%、21.2%和41.0%来自HIC、UMIC、LMIC和LIC的受访者;P< 0.001），无法获得神经外科期刊（分别占HIC，UMIC，LMIC和LIC的11.8%，26.3%，25.1%和64.1%;P<0.0001），缺乏神经外科教科书（HIC、UMIC、LMIC和LIC分别为7.4%、16.2%、17.3%和25.6%;P = 0.02）。不同收入群体的障碍相似，包括获得导师（所有人>24%;低收入国家最高，38.5%），缺乏外科培训的实践机会（平均，44.6%;低收入国家最高，56.4%）和有组织的教学/培训课程（平均，44.6%;低收入国家最高，51.3%）。在工作条件和文化方面，41.6%的人将长时间工作列为挑战，40.9%的人指出工作与生活平衡不佳，13.2%的人表示存在欺凌和骚扰问题;这些障碍存在于所有收入群体中。HIC的受访者平均报告了2.6个问题，而低收入国家的神经外科医生报告了4.5个问题（P=0.86）。
要求的改进领域
当被要求列出WFNS可以促进受访者个人目标和神经外科服务目标的3个领域时，有来自953人的1673个回答。结果涵盖系统改进、教育和技术培训类别。图1按收入类别显示广泛的基于知识的培训、技术培训、网络/指导和资源类别，以及图2显示总体详细分类。
图1 将答复者的请求分为基于知识的培训、技术培训、网络/指导和资源类别。（A）总体受访者和（B-E）按世界银行收入分类：（B）高收入国家，（C）中高收入国家，（D）中低收入国家，（E）低收入国家。
图2受访者要求改进其当前神经外科系统的详细分类。
在1673个改进请求中，研究（384个），教育（296个），亚专业或研究金培训请求（232个受访者）。
在1673个个人改进请求中，最常见的请求是研究（384人，40.3%），其次是额外的教育机会（296个人，31.1%），以及额外的亚专业或研究金培训请求（232个受访者，24.3%）。感兴趣的特定亚专业显示在图3.在提到特定亚专业（130/232）的人中，大多数人要求进行脑血管（n = 26），脊柱（n = 25）和颅底（n = 21）的培训。关于非技术培训，许多人要求通过课程和会议或在线课程增加继续医学教育的场所。在技术培训方面，分别有171项和71项对技能课程/讲习班和尸体解剖机会的请求。
图3 年轻的神经外科受访者提供奖学金。
共有232人表示有兴趣增加有资助的培训。在指定领域（102个未指定）中，大多数受访者要求进行脑血管（n= 26），脊柱（n= 25）和颅底（n = 21）的培训。
讨论
这项调查是对全球年轻神经外科医生在专科培训和服务提供过程中遇到的障碍的最新，也是最全面的横断面检查。至关重要的是，全球神经外科要意识到这些挑战，采取系统的应对措施，以增强专科能力减轻神经外科疾病的全球负担。
服务提供
服务提供方面的挑战涵盖了医疗保健服务的范围，受访者确定了初级保健、紧急服务、医院床位可用性和康复带来的这些障碍。甚至来自HIC的受访者也希望获得更多的床位，尽管这一发现并未解释基线床位数量的显着差异。这些障碍需要对各个层面的基础设施进行巨额投资。出于这个原因，最近制定了中低收入国家头部和脊柱损伤治疗的综合政策建议。[17]本文侧重于紧急诊疗，但投资于创伤基础设施也可以改善很多病例的流程。这些建议涵盖神经创伤监测、预防、院前诊疗、医院诊疗和康复阶段，并在基础设施、劳动力、服务提供、融资、信息管理和治理的背景下讨论了所有这些内容。
设备稀缺是另一个主要障碍。WFNS基金会正在与医疗设备赞助商合作，以可承受的成本为经济困难国家的神经外科医生提供高质量的神经外科设备。截至2018年12月，WFNS基金会已向亚洲和大洋洲发送了58个神经外科工具包，向中东发送了16个，向欧洲发送了24个，向拉丁美洲发送了18个，向非洲发送了125个。[18]虽然设备捐赠将在短期内促进诊疗，但仍需要呼吁当地卫生系统投资于可持续的资源支持。此外，低成本设备和程序的创新可以提高长期成本效益。例如，南非开普敦大学开发了开普敦立体定向仪（点击查看原文），作为一种低成本的简单设备，基本替代传统立体定向仪。[19]手持式近红外光谱设备越来越多地用于对颅内血肿患者进行分类和诊断，当没有CT时，这可能是一个重要的工具。[20]我们认为，神经外科医生需要继续与工程师、行业和其他学科合作，以进一步开发神经外科诊疗服务的低成本创新。
神经外科教育
调查显示，学员对研究机会有浓厚的兴趣。需要加强地方与国家或国际中心之间的网络，为当地受训人员的参与创造机会。在WFNS网站上，有多个针对临床和研究观察员和研究员的帖子；鼓励受训者申请，并鼓励大学继续资助。[21]此外，邀请全球参与的大型合作研究的普及率正在增加。最近的一个例子是全球外科国家卫生研究所研究所建立了跨国研究中心，以协调外科研究，包括进行国际随机临床试验。[22]具体到神经外科，在英国剑桥大学主办的国家卫生研究所全球神经创伤健康研究小组正在对创伤性脑损伤紧急手术后的结果进行前瞻性多中心国际队列研究，其中当地受训者可以为干预前后的结果和随访数据收集做出贡献（全球神经创伤结果研究）。[23]此外，这些举措可以为希望通过进行博士研究做出更多贡献的学员提供资金。该小组有一个特定的主题，旨在培养中低收入国家的创伤性脑损伤研究能力。[24]该小组正在通过资助1）每个参与机构的研究员，2）机构之间的交流，以及3）专注于临床诊疗和研究方法的课程来促进这一举措。InterSurgeon是另一项免费服务，将希望在临床实践中合作，参与提供培训和教育或共享设备和其他资源的神经外科医生聚集在一起。[25]
获得期刊的障碍，特别是在低收入国家，被认为是个人发展的障碍。主要有影响力的神经外科文章发表在Journal of Neurosurgery, Neurosurgery, Acta Neurochirurgica (Wien), and World Neurosurgery等期刊上，但个人订阅的必要条件每年可能花费数百美元。对于低收入国家的年轻神经外科医生来说，这可能相当于一个多月的工资。因此，我们邀请开放获取的出版计划，例如作者支付免费提供文章的费用。许多研究资助者，包括United Kingdom Research Councils 和 Wellcome Trust，已经争取杂志在一定时期后可以免费获取。[26,27]尽管许多中低收入国家和低收入国家的研究人员可能无法负担文章处理费用，但应考虑为这些研究人员提供额外的开放获取出版补助金。[28]其他举措包括以较低成本或免费向发展中国家的研究人员提供期刊。[29]总体而言，神经外科界应齐心协力，增加中低收入国家和低收入国家年轻神经外科医生获得研究文章的可及性。此外，WFNS继续支持和广播学习机会，例如现场手术研讨会和教育课程，这些都可以在https://wfns.org/events 找到。尽管我们承认访问可靠的互联网对许多年轻的神经外科医生来说仍然是一个挑战，但通过智能手机和计算机数据访问在线材料的便利性和可负担性不断进步，这仍然是最快速和最实用的信息传播手段之一。
技术技能和奖学金
该调查阐明了对额外技术培训机会的未满足需求，特别关注技术技能研讨会、尸体解剖和临床奖学金。由于尸体可能成本高昂且难以获得，因此低成本的仿真模型可能是一个好的解决方案。[30,31]例如，最近一项关于亚专科小儿神经外科培训的研究报告了资源匮乏卫生系统中神经外科医生的低成本基于技能的培训模式。受训者被引导到配备脑积水婴儿颅骨模型的内窥镜模拟站，每个颅骨模型由薄切X光片设计，以三维（3D）打印，成本约为4美元。[31]随着3D打印质量的提高和成本的下降，鼓励用于训练的神经外科模型开发。此外，WFNS正在继续努力提供区域技能培训讲习班。欧洲神经外科学会协会和AO Spine提供高质量的培训课程，尽管每个价格为>1000美元；解决办法可以是降低低收入国家学员的费用，或在企业界和WFNS的支持下提供额外的区域课程。WFNS青年委员会还与UpSurgeOn合作，UpSurgeOn是一个由神经外科医生，开发人员，数字艺术家和工程师组成的多学科团队，他们设想了使用高科技/低成本技术的头颈部，耳鼻喉科和脊柱外科培训的革命。该计划旨在通过物理模型与增强现实3D模型融合，弥合理论学习和实践培训之间的差距，使用混合解决方案进行技能训练。UpSurgeOn技术，如AppSurgeOn Apps和UpSim Neurosurgical Box，已被设计为在设施有限的国家进行培训时也能负担得起。自2018年3月以来，AppSurgeOn Apps举办了一个专门针对WFNS青年医生活动的实时流（real-time stream）。该流能够覆盖全球约五十万用户。
最需要的亚专业研究是脑血管和脊柱。全球卒中负担和低收入环境中血管造影的匮乏可能推动了脑血管的兴趣，但我们的调查没有区分开常规/介入培训。然而，重要的是要考虑疾病的流行病学和脑血管干预的成本效益。在一项估计中低收入国家神经外科疾病的经济负担的研究中，[32]大多数损失归因于中风和创伤性脑损伤。然而，在中国机械取栓的成本效益分析中，与单独的标准治疗相比，在静脉注射阿替普酶治疗中增加机械取栓术，每QALY获得0.794个质量调整生命年（QALYs）或9690美元。[33]概率敏感性分析的支付意愿阈值为每QALY19，300美元。尽管先天性疾病和脑积水的全球负担沉重，7而且避免的每残疾调整生命年的成本从 59 美元到 126 美元不等，但很少有受访者认为对儿科培训有额外的兴趣。[34]此外，只有大约330名小儿神经外科医生需要照顾12亿儿童。[5,35]应该对受训者专门从事小儿神经外科有积极的激励措施。对亚专业培训的投资应包括基于疾病负担的人口需求以及成本效益战略，并应纳入基础设施发展。[36]
WFNS培训中心和奖学金办公室在23个招收研究学员的中心有奖学金，有2个短期和4个全计划培训项目。这些中心遍布全球，包括巴西、中国、马来西亚、摩洛哥、德国、希腊、法国、印度、印度尼西亚、意大利、日本、约旦、巴基斯坦、新加坡、南非、西班牙、英国和美国。[37]向受训者提供食宿津贴。WFNS-Rabat培训中心拥有29名教授和教师，在18年中（2002-2019年）培训了来自18个撒哈拉以南非洲国家的58名年轻神经外科医生。[38]其中30名神经外科医生已经完成了培训，回到家乡，在公立医院执业和教授神经外科。作为其对继续医学教育承诺的一部分，该中心每年还组织3门课程和研讨会。诸如脑积水和脊柱裂之类的计划为LIC的神经外科医生提供亚专业奖学金，使这些年轻的受训者能够追求他们的亚专业兴趣。埃塞俄比亚与挪威卑尔根大学和神经外科国际教育基金会的合作促进了神经外科能力，从 2006 年的 2 名神经外科医生增加到 2019 年的 30 名。最近，与东中非和南部非洲外科医生学院合作创建了一个新的东非培训计划，并在坦桑尼亚、乌干达、肯尼亚和埃塞俄比亚设有培训点。塞内加尔、津巴布韦和南非的项目也在积极扩大其神经外科员工队伍。这些计划的好处是，它们对当地的文化、疾病和资源可用性环境适应，并增加了受训者留在本国和建立神经外科能力的可能性。
未来方向
WFNS在倡导对年轻神经外科医生的资源和教育进行投资时将考虑这些数据。此外，来自HIC的神经外科医生可以与低收入国家合作，开始制定国家外科计划，并努力解决各自国家的神经外科疾病负担。应继续发展高收入国家和低收入国家神经外科之间的可持续伙伴关系，为培训、指导和研究创造机会，特别是在撒哈拉以南非洲、东南亚和拉丁美洲。国家和地区神经外科学会有机会通过继续外科教育、外科医生奖学金、同行评估、科学交流、为国际合作组织人力和资金、制定实践指南以及说服政府支持，支持当地的神经外科医生社区提供高质量的神经外科诊疗。这些协会可以提供跳板，在当地开展有针对性的干预措施，包括研究。我们鼓励年轻的神经外科医生与WFNS保持联系，以寻找资源和机会，并呼吁全球神经外科共同努力。
局限性
本研究的主要局限性包括与便利方法相关的问题，并且那些没有可靠的互联网，电子设备和电子邮件的人的意见不太可能被捕获。用英语管理调查将受访者限制在具有足够英语理解能力的人身上。来自许多地理区域，特别是东亚和太平洋地区的年轻神经外科医生代表性不足这种情况可能是由于调查分布、语言障碍或其他未知因素造成的。未来需要更多以目标为导向的研究来拓宽这些人群。大约60%的受访者来自人口>50万的城市，>80%来自人口>20万的城市，因此代表了更多城市地区的年轻神经外科医生和实习生。然而，这种情况也表明了神经外科实践的性质，其中多名外科医生通常聚集在城市中心。学术和研究联系人在传播调查中所起的作用可能引入了选择偏倚，特别是与临床工作与研究报酬的问题有关；据报道，>20%的受访者获得了研究报酬，这是他们当前神经外科系统改进的首要要求。尽管仍有特定国家和医院的需求需要在更多国家特定和区域特定层面上解决，以了解独特因素，但本调查对年轻神经外科医生培训和服务提供障碍进行了广泛的概述，并可以作为资源战略、伙伴关系发展和系统改进的指南。
结论
这项全球调查旨在阐明各经济体年轻神经外科医生面临的挑战。它显示了主要的卫生系统困难，可以通过制定国家外科计划、伙伴关系和资源投资来改善这些障碍。它还强调了哪些非技术和技术技能发展领域是年轻神经外科医生的优先事项，例如研究机会，获得同行评审出版物，与尸体解剖或模型进行基于技能的研讨会，以及所需的亚专业培训领域。尽管WFNS将继续努力改善这些领域，但我们呼吁全球神经外科界与我们合作开展这些工作。
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张凌云
湖南怀化第二人民医院神经外科
国产原研颅脑病变快速激光定位“度若飞”技术发明人
原湖南省人民医院神经外科副主任医师
原中南大学湘雅二院神经外科主治医师
医学博士，硕士生导师，美国加州大学洛杉矶分校博士后
中国心血管医生创新俱乐部(CCI)青年委员
中国研究型医院协会神经微侵袭及脑血管病分会委员
欧美同学会脑血管病分会委员
2015年硅谷北美创业大赛前20强，价值医疗创新者。致力普及新型快速精准微创定位技术，改变高血压脑出血患者治疗结局。
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