导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示（一）
刘政博、岳新灿
周口市中心医院
1
患者基本信息
患者：老年女性，76岁。
代主诉：突发意识障碍6小时。
现病史：家属代诉6小时前患者无明显诱因，突然出现意识障碍，呼之不应，无恶心、呕吐、肢体抽搐、二便失禁等伴随症状，病情持续不缓解，立即就诊于当地医院，行头颅CT示：未见出血，进一步完善头颅MRI检查：考虑急性脑梗死（未见平片及报告），为求进一步诊疗，来我院急救中心就诊。急诊复查头颅CT示：排除脑出血。
既往史：“高血压”病史6年，最高血压曾至180/？mmHg，平素口服药物及血压控制情况具体不详。
术前查体示：浅昏迷，刺痛无睁眼，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4.0mm，右侧瞳孔直径约3.5，对光反射迟钝，双眼球居中，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力减低，右侧上下肢刺痛未见活动，左侧上下肢刺痛可见屈曲，四肢腱反射存在，双侧病理征阳性；颈软，双侧克氏征、布氏征（—），感觉及共济运动查体不能配合。NIHSS 25分，病前MRS 0分，GCS 5分，洼田饮水试验，不能合作。辅助检查：头颅CT提示：未见出血（2022.09.16 外院）。
初步诊断：1.急性大血管闭塞性脑梗死；2.高血压病。
2
术前检查
血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶、凝血功能未见异常，心电图提示：窦性心动过缓。
心电图
头颅CT
3
术前分析
诊断：
急性大动脉闭塞性脑梗死。
定位：后循环可能性大。
TOAST分型：
大动脉粥样硬化型可能性大：高龄，患有“高血压”。
栓塞可能性小：心电图未提示房颤。
4
手术方案
1、急诊行全脑血管造影术
2、必要时行动脉取栓术或支架植入血管成形术
3、首选支架+抽吸导管（SWIM）技术
4、补救性支架植入
麻醉方案：全身麻醉。
5
急诊造影
弓上造影
R-ICA
L-CA
L-VA
6
方案制定
造影结果：
1.左侧大脑中动脉闭塞，代偿充分，考虑慢性闭塞。
2.基底动脉尖闭塞，考虑急性闭塞，并且该部位闭塞常见原因为栓塞。
方案调整：
1.首选ADAPT技术抽栓。
2.必要时支架+抽吸导管（SWIM）技术。
7
手术过程
Catalyst6中间导管抵近基底动脉尖血栓处ADAPT取栓。
抽栓后造影：基底动脉及右侧大脑后动脉开通，左侧大脑后动脉仍未开通，考虑血栓残留或逃逸。
经微导管造影：左侧大脑后动脉远端血流通畅，印证仍有血栓残留。
Catalyst6联合Trevo XP Provue3.0×20mm 支架取栓。
基底动脉、双侧大脑后动脉显影通常，前向血流mTICI 3级。
8
手术耗材
导管：8F导引导管
猪尾、单弯造影导管
Catalyst6 中间导管
Trevo pro18 微导管
导丝：泥鳅导丝、synchro-14 200cm 微导丝
支架：Trevo XP Provue 3.0×20mm
9
术后检查
术后第1天
1、左侧颞枕叶大面积脑梗死，片状高密度影，考虑造影剂渗出或出血转化。
2、药物给与：脱水降颅压、补液、维持水电解质平衡、脑保护及营养支持等治疗。
术后第2天心电图
术后第2天心电图示：房颤，诊断患者为阵发性房颤，明确了患者术中基底动脉尖栓塞的原因。
第4天CT
左侧颞枕叶大面积脑梗死高（高密度影消失，考虑之前为造影剂渗出），部分中脑梗死。
第6天CT
脑水肿较前有所减轻。
第11天CT
1、脑水肿较前明显减轻。
2、临床症状较前好转。
查体：嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌张力适中，左侧肢体有较好自主活动，右侧肢体疼痛刺激后能屈曲。NIHSS：10分。
小结和体会
Catalyst6中间导管：头端柔软，多节段设计，通过能力强，易高到位，反复抽吸不易变形。
Trevo XP Provue：全程显影，能准确定位闭塞阶段，大网格设计，可有效包裹血栓，血栓抓取能力强，降低血栓逃逸风险。
专家点评
1、2022年底的BAOCHE及ATTENTION两大我国的高质量研究登顶NEJM，对后循环取栓增加循证医学证据。
2、分析发病形式和影像学特征，临床表现突发的意识障碍，瞳孔不等大，右侧肢体瘫，颅脑CT：左侧中脑、丘脑低密度影，定位后循环，符合基底动脉尖综合征；DSA评估：BA尖闭塞，右侧大脑后动脉血流缓慢，左侧PCA未显影，LMCA闭塞，LACA软膜代偿供血，软膜逆向血流也代偿部分PCA区域，但是应该完全没有右侧的代偿那么好（部分顺行血流+RMCA软膜代偿），这也是导致术后左侧PCA区域大面积梗死的原因。此病例左椎的超选造影清晰显示BA闭塞形态：略凹陷，近BA尖端，加上CT的低密度区域为中脑及丘脑，考虑栓塞可能性大， ADAPT作为取栓首步操作为正确手术策略。
3、ADAPT的方式为远端通路导管或抽吸导管无限接近血栓，从此病例BA闭塞的形态分析，血栓主体在BA尖及左侧PCA（RPCA可见缓慢血流+术前颅脑CT低密度范围均在左侧），由于残端已非常接近BA尖，DAC或抽吸导管只需要放置于残端位置抽吸即可，如果向前推进过多可能导管会顶住BA尖端，切断部分进入LPCA的血栓。一次抽吸后，LPCA仍闭塞，作者选择Trevo XP Provue3.0×20mm也颇为合适，但也不可忽视支架在富穿支区域牵拉可能会导致穿支离断的风险，所以如果路径迂曲，存在折角时也可以选择管径更小的抽吸导管于远端再次抽吸。
4、术后复查颅脑CT：LPCA供血区片状造影剂渗出及大致全PCA供血区水肿，考虑血脑屏障破坏及再灌注损伤可能，此时围手术期控制血压及脱水治疗尤为重要。该患者的NIHSS评分由术前25分将至10分，围手术期治疗非常重要。需要关注BA栓塞的血管内治疗可能更依赖时间窗，这可能与栓塞后的代偿机制密切相关。
点评专家
常明则
西北大学附属医院 西安市第三医院
神经内科主任，主任医师，博士，西北大学硕士研究生导师
中华医学会神经病学脑血管学组青年委员
陕西省保健学会神经内科专委会主任委员
陕西省医学会神经病学分会常委
陕西省卒中学会青年副主委
西安医学会神经内科分会副主委
中国中医药信息学会中西医结合介入分会常委
陕西省医师协会神经介入分会常委
西安医学会神经病学分会神经介入学组组长
西安市神经内科质控中心副主任
术者简介
病例展示（二）
王鹏鹏、李友仁
宜阳县人民医院
1
患者基本信息
患者：女，34岁。
主诉：突发意识不清1小时余。
现病史：1小时前家属发现患者意识模糊，平躺在床下,唤醒后可简单言语，但四肢无力，不能抬起、配合，当时未发现明显外伤、出血，急拨120救护车送至我院就诊，经卒中绿色通道行头颅核磁：1、右侧额颞岛叶-基底节区-侧脑室体旁大面积梗死（超急性期） 2、脑MRA示：①右侧大脑中动脉重度狭窄/闭塞；②右侧颈内动脉颅内段狭窄；③脑动脉硬化；④右侧椎动脉末端局限性狭窄并先天变异（左侧优势）；以“急性脑梗死”收入我科。既往史:平素身体良好；否认“高血压、糖尿病、肾病、冠心病”等病史；否认“肝炎、结核”等病史；曾行2次剖宫产术，具体不详；否认输血史及献血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随社会进行。
个人史：无烟酒嗜好史、否认性病治疗史。
婚育、家族史：无特殊。
查体：体温36.2℃、脉搏84次/分、呼吸20次/分、血压116/72mmHg、体重：60kg。神经系统查体：昏睡状，双眼向右凝视（不能被头眼反射克服），左侧鼻唇沟变浅、口角右偏，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分为15分(意识水平2分+意识水平提问2分+凝视2分+面瘫1分+左上肢4分+左下肢4分）， MRS评定：4分 电解质、心肌酶谱、C-反应蛋白、凝血四项未见明显异常；心电图：1.窦性心律；2.心脏呈逆钟向转位；尿酸：747umol/L、白细胞9.58 10*9/L 、中性粒细胞87%、红细胞 5.20 10*12/L、血红蛋白152g/L。
2
术前检查
头颅核磁：
1、右侧额颞岛叶-基底节区-侧脑室体旁大面积梗死（超急性期） 。
2、脑MRA示：①右侧大脑中动脉重度狭窄/闭塞；②右侧颈内动脉颅内段狭窄；③脑动脉硬化；④右侧椎动脉末端局限性狭窄并先天变异（左侧优势）。
2022年11月08日16:08给予阿替普酶50.0mg静脉溶栓治疗（静推5.0mg、剩余45.0mg 60分钟内泵完）DNT：18分钟。
头颅核磁DWI (2022年11月08日 22:51)
头颅核磁T2 Flair
头颅核磁T2
头颅核磁MRA
急诊DSA
RCCA
LCCA
LVA
3
手术材料
Catalyst 6
Pro-18 微导管
Trevo 4mmx20mm支架
Synchro（0.014inx200mm）微导管
4
术中操作
抽吸导管通过C6段困难，支架至于下干，释放支架后跟进抽吸导管于颈内动脉末端。
再次造影见M2以远血管不显影。
5
术后结局
将支架至于上干，释放支架后跟进抽吸导管于大脑中动脉M1段远端取栓，血管再通。
术后12小时头颅CT
5天后复查头颅CT
出院时查体：
神志清，言语欠流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，鼻唇沟左侧变浅，颈软，无抵抗。右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力4+级，下肢肌力4+级。肌张力正常。目前NIHSS评分为3分（面瘫1分，左上肢1分，左下肢1分）。
小结和体会
1. Catalyst 6导管性能和通过性好，到位性好，高性价比。
2. Trevo 支架推送性好、易到位，大网眼设计取栓效率更高，支架通体显影，有助于取栓过程中观察支架形态，判断病变位置性质，是大脑中动脉急性闭塞的首选支架。
专家点评
1、一例经典的前循环栓塞的取栓病例，首先发病到入院1h，颅脑DWI呈现为非完全性供血区的多片状皮层为主的高信号模式。T2 FLAIR仅于颞极的边缘呈现高信号影。DSA为可见丰富的RACA及RPCA软膜代偿，结合NIHSS评分，适合进行取栓治疗。
2、考虑患者闭塞原因：ICAS相关or栓塞性？青年女性，除高尿酸外无动脉粥样硬化危险因素，颅脑MRA及DSA未见责任血管之外的头颈部其余血管狭窄，DWI为皮层片状连续流域性弥散受限+穿支受累痕迹，虽然DSA残端形态趋于锥形，但MCA起始部靠近ICA末端分流的湍流部时，不能单纯以残端的形态来推导闭塞的模式，结合术后脑血管造影，考虑栓塞性闭塞。
3、术者Catalyst 6通过C6困难，可以应用球囊辅助穿梭技术，科选用直径1.5mm球囊即可，微导管或DAC（远端通路导管）头端塑性+高支撑技术等，提高抽吸导管到位率。术前DSA考虑MCA起始血栓负荷较大，取出的栓子体积也印证了这一点；对于大负荷血栓负荷TRAP技术也在可以在大负荷栓塞中达到较高的FPE；此外还有高到位的GUARD技术也可以帮助达到FPE。
4、术者第一次取栓后M1远端仍未通，考虑可能与M1-M2的解剖锐角成角相关，血栓负荷较大的时候SAVE技术可能为一个更好的选择，避免了DAC对血栓的切割，同时更长的支架，支架的中后1/3覆盖血栓，也有助于高效的一次性开通。
点评专家
常明则
西北大学附属医院 西安市第三医院
神经内科主任，主任医师，博士，西北大学硕士研究生导师
中华医学会神经病学脑血管学组青年委员
陕西省保健学会神经内科专委会主任委员
陕西省医学会神经病学分会常委
陕西省卒中学会青年副主委
西安医学会神经内科分会副主委
中国中医药信息学会中西医结合介入分会常委
陕西省医师协会神经介入分会常委
西安医学会神经病学分会神经介入学组组长
西安市神经内科质控中心副主任
术者简介
END
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