来自加拿大蒙特利尔大学中心医院的Boisseau W等研究了动脉瘤专家对MCA动脉瘤患者血管内或外科治疗的不确定性和一致性，结果于2022年9月在线发表在《American Journal of Neuroradiology》上。
——摘自文章章节
【REF:Boisseau W, et al. AJNR Am J Neuroradiol. doi:10.3174/ajnr.A7648.】
大脑中动脉（MCA）动脉瘤具有自身的解剖特点，以宽径动脉瘤多见常累及上下干。其最佳治疗方式目前尚不明确，尽管目前更倾向于血管内治疗，但许多MCA动脉瘤患者仍需开颅夹闭。
在众多影响因素当中，动脉瘤是否破裂是影响手术方式选择的重要因素之一。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT）结果显示两种手术之间预后不良率不存在差异，分别占开刀组和介入组的28%。早期芬兰的研究则排除了大多数MCA动脉瘤患者，而Barrow破裂动脉瘤研究（BRAT）中，大多数被分配到介入治疗的MCA动脉瘤患者最终进行了夹闭治疗，因此最终缺乏统计学意义。
就未破裂动脉瘤而言，关于任意部位的未破裂动脉瘤是否应该进行预防性治疗仍存在争议，然而当治疗的目标是终生防止出血时，目前认为夹闭可能会取得更长期的闭塞效果。最近对两个正在进行的随机研究的MCA亚组进行探索性分析显示，尽管开颅夹闭与介入治疗患者的临床结局相似，但开颅夹闭有效性更高。此外多个比较案例系列研究表明，夹闭治疗可能更好，但亚组研究分析和观察研究的解读尚需要谨慎对待。
为了解决宽颈分叉动脉瘤的血管内治疗难题，不断推出了许多创新的血管内治疗装置，包括支架辅助弹簧圈、超说明书外使用的血流导向装置和瘤内扰流装置（ISFD）。然而，目前还没有令人信服的证据表明新装置可以改善血管内结果，需要一项比较MCA动脉瘤血管内和手术治疗的随机研究来解决这种不确定性，并确定治疗这些患者的最佳方法。
临床不确定性可以通过使用一致性研究方法来分析不同临床医生对相同病例做出的临床决策的可变性来衡量。为此，来自加拿大蒙特利尔大学中心医院的Boisseau W等研究了动脉瘤专家对MCA动脉瘤患者血管内或外科治疗的不确定性和一致性，结果于2022年9月在线发表在《American Journal of Neuroradiology》上。
向动脉瘤外科治疗专家和血管内治疗专家介绍了60个MCA动脉瘤案例（30例破裂和30例未破裂动脉瘤），询问他们是否考虑手术或血管内治疗，是否会在随机研究中考虑招募患者，以及是否会提供最终的管理建议。该调查共有47名受访者：25名神经介入医生，15名开颅手术神经外科医生，以及7名接受过双重培训（开颅手术和血管内介入治疗）的神经外科医师。使用κ分析评估了一致性。1个月后，将相同的MCA动脉瘤病例组合发送给相同的专家，对评分员的内部可靠性进行评估。
神经外科医生倾向于手术治疗（n=844/1320；[64%]应答率/22名评分者），而介入神经放射科医生更常选择血管内治疗（1149/1500[76.6%]应答率/25名评分者）。影响临床决策的最具影响力的因素是做出决策的临床医生的培训背景和在评级机构使用手术或血管内治疗的频率。不出所料，神经外科医生和双训练神经外科医生倾向于选择夹闭术，而介入神经放射科医生一般选择血管内治疗。在所有案件和所有法官中，评分者之间的一致性比较“轻微”（κ=0.094；95%可信区间,0.068-0.130）。专业或经验较多的人之间的一致性并不好。在延迟再询问中，35名评分者中有11人（31%）在至少20%的案例中与自己意见不一致。对所有患者来说，手术治疗和血管内治疗总被认为优于其他治疗方案。
图1. 一致性高（A和B）和低（C和D）的病例：77%的受访者选择A例进行手术治疗，87%的受访者选择B例进行血管内治疗，51%和49%的受访者选择C和D例手术治疗。
图2. 不适合手术治疗（A和A1）或血管内治疗（B）的病例。A和A1显示一枚复发、先前盘绕、钙化、部分血栓形成但未破裂的左侧MCA动脉瘤。只有64%的受访者认为手术治疗是一种选择。B：右侧大宽颈破裂MCA动脉瘤。只有39%的受访者认为血管内治疗是这种情况下的一种选择。
图3. 赞成手术和血管内治疗未破裂动脉瘤（上图）和破裂动脉瘤（下图） 的比例，以及临床医生愿意将患者纳入随机对照研究的比例（线），红圈表示<50%的评分者愿意纳入（3/30为未破裂的MCA动脉瘤，5/30为破裂的MCA动脉瘤）。
图4. 根据背景和专业知识，所有评分者对所有MCA动脉瘤最终治疗选择的比例，表现出训练背景和治疗选择之间有很强的相关性。INR表示神经介入放射科医师；NSx表示神经外科医生。
图5. 对于未破裂、破裂和所有MCA动脉瘤，根据背景、经验和执业地域，评分者之间就最终治疗选择达成一致（手术治疗vs任何血管内治疗）。所有k值都远远低于虚线（0.600）。INR表示神经介入放射科医师；NSx，神经外科医生；y，年。
图6. 每个评分者和评分者的背景对进行手术和纳入RCT研究的投票比例（黑点）。INR表示神经介入放射科医师；NSx，神经外科医生。
对于未破裂或破裂的MCA动脉瘤患者的最佳治疗方法，临床医生意见不一，因此进行一项比较血管内和手术治疗MCA动脉瘤患者的随机研究是有必要的。
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