自发性脑出血的内镜微创治疗——台大医院10年经验
Minimally Invasive Neurosurgery for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage—10 Years of Working Progress at National Taiwan University Hospital
2022年5月20日
· 1台湾大学医院新竹分院外科
· 2台湾大学医学院临床医学研究所
· 3台湾大学医院外科神经外科
· 4台湾大学医院内科血液科
神外前沿Front Neurol杂志2022年5月发表台大医院高血压脑出血内镜清除论文，对高血压脑出血现状及内镜手术技巧有详细的阐述，并强烈主张更早更积极采用微创（内镜或者穿刺引流）方法干预脑出血，具有较大的借鉴意义。
需要提醒：本组病例基底节区血肿平均为45ml，文章强调的是内镜清除血肿和常规开颅的对比，而没有着重于目前研究热点-基底节区中小血肿精准微创减残。上海长征医院神经外科正在进行的两个试验，机器人定位下微创穿刺15-30ml血肿及神经导航下内镜清除＞30ml血肿应该会给我们带来明确指向。同时也期待国内外同期多个ICH试验产生坚实的证据，促进出血性卒中的飞跃发展。
高血压脑出血（ICH）是一种危及生命的疾病，造成沉重的全球健康负担。传统的开颅术既不能改善功能结局，也不能降低死亡率。微创神经外科（MIN）有望降低死亡率和改善功能结果。为了评估MIN治疗ICH的可行性，对接受内镜辅助清除的ICH患者进行了回顾性分析。从2012年到2018年，共纳入了391名接受ICH清除的患者和76名接受早期（<8小时）MIN的患者。术后1个月，再出血率、死亡率和发病率分别为3.9%、7.9%和3.9%。6个月时，格拉斯哥昏迷量表评分为12（4.75）[术前：10（4）]，中位数（IQR）扩展格拉斯哥结局量表评分为3[1]，中位数（IQR）修正MRS量表评分为4[1]。结果表明，早期（<8 h）内镜辅助ICH清除对于选定的ICH患者是安全有效的。本研究中MIN的再出血率、发病率和死亡率低于以往研究中报道的传统开颅术。术中出血和硬凝块的处理对于进行内镜清除至关重要。通过对MIN病例的回顾性分析，希望推动MIN手术的专业化。
脑出血（ICH）的最佳治疗方法仍然是神经外科最具争议的话题之一。ICU与高发病率和死亡率有关，并在全球范围内造成巨大的经济负担。最近的研究报告称，与传统的开颅术相比，微创治疗的结果更有利[1-3]。这些治疗包括微创血肿清除，使用立体定向或/及内镜，或联合溶栓剂。微创治疗不仅可以降低死亡率，还可以改善特定患者的神经系统恢复[3-5]，这个在以前很少被报道，进而鼓舞了对ICH的外科治疗。
台湾人口密度高，医院众多。ICH患者可以在发病后不久到达医院。在台北市尤其如此，台湾大学医院（NTUH）就位于该市。大多数手术在发病后4小时内进行[6]。自2008年以来，我们在内镜引导下进行了微创神经外科（MIN）清除ICH手术。十多年来，我们一直在不断完善手术技术、设备、方案和工作流程，以追求卓越的临床和改善的结果。随着范式向微创手术的转变，我们在此回顾性分析中分享了我们的经验。
这项回顾性研究是在获得伦理审查委员会的批准后在NTUH进行的。我们从2012-2018年接受早期MIN（发作后48小时内）的自发幕上ICH患者的病历中提取并分析了临床数据。这项研究遵守当地法规和《赫尔辛基宣言》。所有实验方案均由NTUH机构审查委员会批准。由于本研究的回顾性，免除了知情同意的要求。根据常规实践，每位患者均获得手术的知情同意。
本研究中提出的一系列经验代表了继之前发表的2008年至2011年经验系列之后6年的工作进展[6]。2012年至2018年期间，共有391名患者在NTUH接受了ICH清除手术。我们纳入了接受早期MIN治疗的自发幕上ICH患者（发作后48小时内）。根据一项荟萃分析的结果，选择<48小时MIN干预实现神经功能独立是48-72小时干预的两倍[7]。发病48小时后清除ICH可能导致明显的脑水肿和大量血肿，更适用去骨瓣减压而不是MIN。
我们排除了与结构性病变或非原发性病变（脑动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤）、小脑出血、创伤性ICH、肿瘤出血、缺血性脑卒中出血转化或原发性脑室内出血（IVH）相关的病因患者。此外，我们排除了接受传统开颅术、脑室外引流或减压性颅骨切除术作为主要治疗方法的患者。
我们仔细审查了88名接受内镜ICH清除的患者的病历。此外，我们排除了12名患者，因为他们的病历不完整（n = 4），没有进行术后随访检查（n = 5），或者失去了长期随访（n = 3）。最后，76名患者被纳入这项研究（图1）。
图1.患者选择流程图
目前，NTUH ICU团队有四名神经外科主治医生，这是台湾唯一的专门ICU团队。该专业团队旨在改善患者的功能结果、护理质量和生活质量。内镜ICH清除手术在大约70%的手术病例中进行。我们根据经验和文献制定了NTUHICU患者最佳治疗指南。最近的研究表明，早期手术治疗ICH与令人满意的功能结局和低死亡率有关[8-12]。这一发现与我们在NTUH的实践一致，我们在发病后4小时内对超过80%的ICH患者进行了手术[6]。与立体定向溶栓治疗相比，我们更倾向内镜辅助清除，因为它可较早减压，血肿清除率高且具有成本效益[13]。
手术方法的选择取决于临床经验和文献。MIN 主要用于深部早期 ICH（如基底节区和丘脑，ICH 体积范围为 20 至 80 ml）。对于浅表（皮质下或脑叶）ICH，使用显微镜清除或内镜辅助MIN进行小型开颅术都是可行的。对于延迟病例（发作后 >72 小时），首选开颅ICH 清除术，因为此类病例通常有大量脑水肿和大量血凝块，有利于开颅手术作为主要治疗方法而不是 MIN。
已经开发了用于ICH血肿清除的各种MIN技术[14]。我们采用了内镜辅助方法，内镜在10-12毫米扩张鞘内操作（也称为Port-based的方法）。相比之下，纯内镜方法[例如，立体定向脑出血水下血液抽吸（SCUBA）技术]使用内镜内的抽吸装置（通过其工作通道）和19-F鞘。一只手拿着内镜，另一只手拿着抽吸装置，可以顺利地进行血肿清除。我们使用8-Fr吸引器去除凝块，因为较小口径的吸引器会导致ICH的无法去除。存在硬凝块的情况下，使用活检钳通过扩张鞘去除血肿。在极端情况下，我们使用超声吸引器（CUSA）去除硬凝块。CUSA与低频超声相结合，可帮助术者破碎较硬血凝块。CUSA用于处理仅通过抽吸无法去除的硬凝块的ICU病例。 Apollo、Artemis、和 Myriad 在台湾不可用;因此，我们没有使用这些设备的经验。
关于手术期间的止血，我们最初使用内镜下双极或吸引凝血装置;然而，这些技术非常耗时。此外，使用这些技术实现止血是困难的。后来，我们使用局部止血剂，显着缩短了止血时间，再出血率低。根据我们的经验，在超过90%的病例中没有发现需要凝血的活动性出血，局部止血剂[例如，FLOSEAL Hemostatic Matrix（Baxter Healthcare Corporation，美国加利福尼亚州特），是一种明胶 - 凝血酶基质]达到令人满意的止血[15]。
当在手术过程中遇到活动出血时，我们吸除血液，使用冲洗来识别活动出血，将其与吸引尖端接触，并使用金属吸引管进行烧灼。平衡抽吸灌洗技术在ICH微创手术中的重要性在之前的一项研究中有详细描述[16]。止血后，如果在手术进入额角，我们放置了脑室外引流管;否则，我们将颅内压（ICP）监测器放入手术通道。如果怀疑淀粉样血管病，则进行脑实质手术活检[17]。
在手术技术方面，我们建议使用穿透技术（黄氏技术）而不是我们之前使用的圆周技术[6,8]来去除ICH，因为它可以防止在正常脑组织内使用扩张鞘带来的脑损伤。对于典型的基底节ICH型，我们使用改良的Kocher点（Kocher点外侧1cm）。在改良的Kocher点上垂直切开一个2.5厘米的切口，形成一个1.5-2.0厘米的骨孔。切开硬脑膜后，使用经沟或经皮质入路。术中使用Aloka骨孔型超声在扩张鞘穿刺器穿刺前验证ICH的轨迹和深度（我们用外径为12 mm，长度为10 cm的透明扩张鞘穿刺壳核ICH）[6]。对于丘脑ICH，我们使用了不同的手术方法。最初，我们的团队使用了一种积极的方法，包括使用内镜技术去除脑实质中的丘脑ICH。然而，手术结果很差，大多数患者在清除后仍处于昏迷状态。因此，我们目前的目标是缓解脑积水并去除IVH，以尽量减少对分流依赖。我们仅在内镜清除血肿手术时看到血肿侵入丘脑才一并清除丘脑的ICH。第一步是确定是使用额入路还是枕入路;我们偶尔使用对侧跨脑室的入路[18]。破裂侧可通过术前CT确定，选择手术入路。需要仔细保存丘脑静脉以防止医源性梗死。
我们在MIN中应用了SCUBA技术的概念进行血肿清除。SCUBA技术与微创ICH干预不同，因为它将两种独立的神经内镜策略分为两个阶段：第一个阶段是使用旱场条件，第二个阶段是使用湿场策略[19]。这可以防止血肿腔塌陷，并允许完全去除凝块。该技术对于出血点识别很有用。在手术过程中，平衡抽吸和冲洗对于出血点识别和止血至关重要[16]。
对于手术通路，大多数神经外科医生使用外径为12毫米的透明扩张穿刺鞘。剥离鞘偶尔被熟悉脑室镜技术的神经外科医生使用[6]。根据我们的经验，只有10%−15%的病例有术中出血需要止血，丘脑穿支血管引起的大部分小动脉出血可以使用局部止血剂停止[8]。在手术过程中，类似于SCUBA技术，我们在气相和水相之间交替;我们发现这种技术可用于防止血肿腔因产生的残留ICH而塌陷并识别出血点[19]。<5%的病例需要烧灼，并且使用传统的出血点（血管）抽吸术很容易进行，单极电凝接触吸住出血点的吸引器即可（“穷人的带吸力双极”）。或者，可以使用商业化的抽吸双极装置[6]。如果所有这些尝试都失败了，下一步就是换一个更大的扩张鞘（Vycor，直径为>2厘米，用于传统的双极电凝）。我们很少转为开颅术，在400多个ICH病例中，只有3例进行了开颅手术。
在围手术期，我们观察到右美托咪定显着降低了血压波动。这种减少与再出血率降低有关，正如各种经验和其他大手术所证明的那样[20]。一项临床试验报道了右美托咪定对ICH患者的影响[21]。对于再出血风险高的病例，我们可以考虑氨甲环酸和重组因子VIIa（NovoSeven）[22]。目前，我们通常在手术后24小时内进行CT检查，以确认残留血肿和清除程度。
据报道，认知增强剂和神经兴奋剂可改善壳核ICH和创伤性脑损伤患者的认知和行为障碍[23]。我们在手术前昏迷的ICH患者中使用哌醋甲酯来改善神经系统结局。根据我们对58名患者的经验，哌醋甲酯是安全有效的，并且与更快的意识恢复，更大的成功拔管机会和更短的重症监护病房（ICU）住院时间有关。然而，一项研究报告了哌醋甲酯在ICH患者中的罕见副作用，例如血清素综合症[24]。
我们收集了患者以下特征的数据：血肿位置和体积、是否存在IVH、性别、年龄、手术时间、手术失血量和血肿清除率。所有患者均在术后1周内行头部CT和随访头部CT。使用ABC / 2方法计算估计的血肿体积。
结局指标包括血肿清除率、再出血率、死亡率、发病率、术前和术后GCS评分、术后扩展GOSE评分、修正mRS、ICU住院时间和住院时间。血肿清除率计算为[（术前容积-术后容积）/（术前容积）×100（%）]。死亡率被定义为术后30天内发生的全因死亡。术后1个月检查再出血率和发病率。再出血定义为术后血肿体积大于术前血肿体积或术前和术后血肿体积相差 <5 ml。发病率包括伤口裂开和手术部位感染，包括脑膜炎、脑室炎和脑脓肿。术后结局包括 1 个月和 6 个月的 GCS 评分以及 6 个月时的 GOSE 和 mRS 评分。
描述性统计用于以数字和百分比表示分类数据，以数字、中位数和四分位距 （IQR） 表示连续数据。使用Kruskal-Wallis检验分析手术和功能结局。P 值为 <0.05 被视为具有统计学意义。使用SPSS（版本25）进行统计分析。
表1总结了患者的人口统计数据。我们根据血肿位置将患者分为三组：壳核（n = 56），丘脑（n = 9）和皮质下（n = 11）。注意到男性占优势约69.7%，47.4%的患者发现IVH。大多数入组患者的年龄在57至60岁之间，除了丘脑ICH患者（中位年龄：66岁）。中位手术时间为104至108分钟。ICH评分（中位数：2）和手术失血量（中位数：50 ml）在不同类型的ICH中相似。壳核ICH患者的术前ICH体积最高（中位数：45ml）。
表1
表 1.患者特征
大多数患者（97%）在发作后4小时内接受了MIN。只有2例患者在发病的第二天因血肿扩大而接受了手术。我院为紧急手术定义了三个等级。一等、二等和三级紧急操作从通知手术室到开始手术的时间分别限制在 30 分钟、2 小时和 4 小时。ICH被归类为三类手术，大多在4小时内进行。
表2总结了手术和功能结局，两组之间没有显著差异。中位（IQR）血肿清空率为85.7%（16.7%），中位（IQR）术后ICH体积为5（5）ml。根据微创手术加重组阿替普酶用于脑出血清除III（MISTIE III）研究，凝块大小减少至≤15ml与功能结局的改善有关[4]。在我们的系列研究中，64例（84.2%）患者达到了残余血肿量<15毫升的目标。术后1个月总再出血率为3.9%。3例患者在首次术后随访中出现再出血[壳核组2例（3.6%），丘脑组1例（11.1%）。6例患者最终死亡（总死亡率：7.9%）：2例死于肺炎和败血症，2例死于术后中枢神经系统感染，2例患者因家属因缺乏临床改善而决定停止生命支持而死亡。术后1个月发病率为3.9%;1例患者出现头皮创面裂开，1例患者出现脑膜炎和脑室炎，1例患者出现脑脓肿。
表2
表 2.结果
手术后功能结局有所改善，两组之间未观察到显著差异（表2）。中位（IQR）术前GCS评分为10[4]，在1个月时数值增加到12[4]，在6个月时增加到12（4.75）。6个月随访时的中位（IQR）GOSE评分为3[1]。6个月随访时的中位（IQR）mRS评分为4[1]。36.8%的患者出现令人满意的结局（mRS评分：0-3）。
ICH的患病率在亚太地区尤其高，ICH约占所有卒中病例的30%-40%。在美国，ICH仅占所有卒中病例的约15%[25]。仅在中国，每年就有超过十五万名患者接受ICH的微创治疗[8]。种族和民族似乎解释了急性ICH后临床特征和结局的一些差异;例如，与亚洲患者相比，高加索ICH患者年龄更大，ICH体积更大，死亡率更高[26]。
世界各地的手术率差异很大，从2%到74%不等[27]。在美国，早期手术率以前为16%，2005年降至6%，可能是由于开颅清除脑出血（STICH）试验的结果[28-29]。随着目前对手术治疗的兴趣日益浓厚，手术率已增加到约20%[1,30]。在亚太地区，手术率在30%至40%之间，MIN方法（立体定向抽吸或内镜辅助清除）被广泛使用[27]。
临床结果与先前微创神经外科报告的比较
在我们的系列研究中，ICH 发病后48小时内的早期MIN导致低再出血率（3.9%），低死亡率（7.9%）和低发病率（3.9%）;此外，36.8%的患者在MIN后6个月表现出令人满意的功能结局（mRS评分：0-3）。尽管总体中位数GOSE评分表明患者在MIN后6个月仍需要帮助进行日常生活活动（GOSE = 3），但丘脑或皮质下ICH患者偶尔可以独立在家（GOSE = 4），并且他们的整体GCS评分随着时间的推移而改善。与其他MIN研究中的患者相比，我们患者的术后结局似乎更有利。在MISTIE III研究中[4]，44%的患者达到0-3的mRS评分，39%的患者在12个月时的GOSE评分为≥4，6个月的死亡率为15%。在MISTIE III研究中，33.4%的患者达到0-3的mRS评分，30天内的死亡率为14.8%[31]。在包括6名患者的术中立体定向CT引导内镜手术（ICES）试验中，24%的患者达到0-3的mRS评分，术后30天内没有患者死亡[3]。
微创神经外科与传统开颅术相比的文献支持脑出血清除
在幕上ICH患者中，与单独药物治疗相比，手术加药物治疗明显降低了功能依赖和死亡率[1,32]。此外，两项荟萃分析表明，与其他治疗相比，患者从MIN中获益[7,33]。对五项随机试验和九项前瞻性研究的首次荟萃分析发现，接受MIN和接受传统开颅术的患者之间的死亡率存在显着差异[比值比（OR），0.76，95%CI，0.60-0.97]，MIN方法的再出血率较低，神经系统恢复率较高[33]。对15项随机对照试验的第二项荟萃分析报告称，在发病后24小时内接受MIN的ICH患者实现功能独立的可能性高2.8倍，而在72小时内接受MIN的患者达到功能独立的可能性高出2倍[33]。
传统的开颅术需要切开并牵开脑组织，具有高度侵入性和创伤性。应强调避免在神经外科手术中采用这种方法，尤其是在深部ICH中，例如壳核ICH[28,34]。根据我们的经验，脑牵开可能导致再出血。使用脑牵开的开颅术的再出血率为15%-40%[35]，显著高于MIN组的0%-3.3%[6,8,12,16,36]。此外，脑牵开后的长期脑萎缩令人担忧，因为脑牵开与新皮层的慢性局部变薄有关[37]。
早期微创神经外科手术用于血肿清空、止血和低再出血率
再出血是 MIN 的主要问题，通常发生在发作后 4 小时内。2015 年美国心脏协会/美国卒中协会自发性脑出血管理指南表明，超早期开颅术（发作后 4 小时内）与再出血风险增加有关。这些数据来自一项对24名患者进行超早期开颅术的研究，再出血率为40%[37]。由于担心超早期开颅术的再出血率高，随机前瞻性试验报告了术后6至24小时的手术时间范围。相比之下，许多患者进行了早期内镜下 ICH 清除术，再出血率低至 0%−3.3% [6,8,12,16,36]，提示 MIN 可降低高再出血率。在我们之前的研究中，84%的病例在发作后4小时内手术，导致再出血率为1.5%[6]。在这项研究中，我们纳入了使用抗血小板和抗凝剂的患者，观察到再出血率为3.9%。同样，Chen等人[12]在ICH后5小时内治疗了7名患者，未观察到术后再出血。Nakagasaka在中位时间为4小时时治疗了23名患者，没有发现术后再出血[16]。西原在ICH后3小时内治疗了82例患者，未观察到术后再出血[11]。Miki等人治疗了127例早期（<8小时）内镜辅助ICH清除患者，报告术后再出血率为7.1%[38]。
一项包含2，186名患者的8项研究的荟萃分析表明，在发病后8小时内进行的手术改善了功能结局[10]。这些发现表明，使用MIN早期ICH清除可能会降低ICH的再出血率并改善手术结局[9]。这一发现与早期开颅治疗ICH导致高再出血率的观点形成鲜明对比[9,35]。这些事实可能会导致神经外科医生进行早期 MIN 减压以减少与 ICH 相关的继发性脑损伤（例如血肿带周围水肿）的趋势转变。
许多研究招募了发病后6小时CT扫描显示的稳定凝块患者，包括MISTIE III研究、INVEST和ICES试验[3,9]。设定选择标准的主要原因是因为之前的一项研究报告，在发作后4小时内进行超早期手术与高再出血率有关[35]。然而，我们必须意识到，大多数（25%）ICH患者在发作后的最初几个小时内恶化，可能需要在发作后4小时内清除血肿，特别是对于有斑点征或黑洞征的患者[39]。
所有研究都报告，在发作后8小时内进行MIN降低了再出血率（补充表1）。因此，我们建议ICH的微创手术试验不应排除在4-6小时内手术的患者;相反，根据我们对 400 多名 MIN 患者的经验，这些患者具有最有利的功能结局。同样，对39例ICH患者的单臂手术评估表明，52%的患者在随访时实现了功能独立性，并且没有发现死亡[40]。如果早期进行手术清除，可以避免 ICH 造成的继发性损伤。此外，如果早期血肿清空可以降低再出血率和占位效应，那么早期进行MIN最有可能使患者受益。简而言之，我们强烈建议早期MIN（发作后8小时）治疗ICH，因为患者可能会从这种手术中受益，特别是在功能结局方面。
手术治疗 ICH 的理想方法是在微创、血肿去除完整性和安全止血之间保持平衡。根据我们的经验，至关重要的问题是：（1）ICH体积是否可以减少到<15毫升，这可能会导致功能结局的改善[4];（2）术中出血是否可控（如果需要传统的电凝，工作空间是否足以止血，是否需要换鞘管或探头）;（3）去除ICH后是否发生进行性脑水肿。
局限性
这项回顾性研究有几个局限性。首先，这项单中心研究仅分析了76名患者的数据。这些研究结果缺乏普遍性，只能应用于狭窄的人群或非常特殊的情况下;因此，我们建议在容量为30-80mL的早期深部ICH中应考虑使用MIN。根据既往研究结果，对于凝块体积> 25 ml 的 ICH 患者，应考虑使用 MIN 治疗 [33,41]。根据我们的经验，>80毫升的凝块体积更难微创治疗。其次，这项研究不包括对照组，以检测MIN与传统开颅清除术或药物治疗之间的差异。第三，样本量小的患者队列具有异质性，四位不同外科医生的临床决策不同。最后，由于回顾性研究的性质，缺乏数据完整性是固有的。我们没有管理缺失的数据，因为它反映了现实世界的环境。由于这些局限性，应谨慎解释这些研究结果。这些有希望的初步结果值得进一步进行大规模和控制良好的调查。
早期内镜辅助 ICH 清除是特定 ICH 患者的安全有效治疗方法。我们技术的再出血率、发病率和死亡率低于传统开颅术的报道结果。
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张凌云
湖南怀化第二人民医院神经外科
国产原研颅脑病变快速激光定位“度若飞”技术发明人
原湖南省人民医院神经外科副主任医师
原中南大学湘雅二院神经外科主治医师
医学博士，硕士生导师，美国加州大学洛杉矶分校博士后
中国心血管医生创新俱乐部(CCI)青年委员
中国研究型医院协会神经微侵袭及脑血管病分会委员
欧美同学会脑血管病分会委员
2015年硅谷北美创业大赛前20强，价值医疗创新者。致力普及新型快速精准微创定位技术，改变高血压脑出血患者治疗结局。
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