前言
2022年4月发布的欧洲ICAD指南同样指出：对于疑似由ICAD引起的急性缺血性卒中患者，在机械取栓失败后，血管成形术和/或支架置入术可用作补救治疗。因此机械取栓联合血管成形术目前已成为治疗ICAS-LVO的主流方式。
本期由临汾市中心医院何春、陈晓翼主任带来Bridge®药物支架在前循环急性闭塞的应用。
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女性患者，73岁。
现病史：左侧肢体无力伴言语不清3+小时。
既往史：高血压。高血压病史，最高达160/110mmHg，平时未服降压药物；有冠心病史，间断心绞痛，平时口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，丹参滴丸，单硝酸异山梨酯缓释胶囊。
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查体：血压：157/81mmHg。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无明显压痛；神志嗜睡，构音不清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，嘴角右侧歪斜，伸舌略偏左；左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力肌张力正常；左侧Babinski征（+）。NIHSS评分：17分。
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CT未见明显缺血病灶；头颅核磁提示：右侧大脑中动脉M1远端闭塞，右侧大脑半球片状散在急性脑梗死灶。
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初步诊断：大脑中动脉闭塞脑梗死（急性期）；高血压病3级，极高危。
治疗预案：全麻下行脑血管造影术+支架取栓术，必要时给予支架植入血管成形。
手术难度与风险：右侧大脑中动脉闭塞考虑为左侧肢体瘫痪责任血管，前后循环均有急性梗塞，考虑栓塞性质，有进一步血管内介入治疗指征，可能出现无效再通、开通困难、高灌注脑出血等并发症，患者及家属已签署知情同意书。
药物准备：替罗非班注射液。
术中涉及器械
鞘管：8F Guding
颅内支撑导管：Catalyst 6
微导管：Pro-18微导管
微导丝：Synchro 2m、3m微导丝各一
球囊：1.5*15mm球囊
取栓支架：4.0*20mm取栓支架
支架：2.5*13mm Bridge®药物支架
术前造影
右颈动脉造影，右颈动脉分叉处未见明显狭窄；右大脑前动脉未显影，中动脉闭塞。
左颈动脉造影，左颈内动脉起始部未见明显狭窄，双侧大脑前动脉共干，左侧大脑中动脉显影良好。
左锁骨下动脉造影，见左椎动脉开口狭生理性纤细。
右侧椎动脉造影，右侧椎动脉起始段未见狭窄，基底动脉、大脑后动脉显影良好。
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微导管到位及微导管造影。
操作要点：判断闭塞位置及长度，选择合适规格支架。
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取栓支架释放：4.0*20mm取栓支架到位后释放，抽拉结合取栓一次。
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取栓后造影：前向血流恢复，但存在局部重度狭窄。
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再次造影：观察10分钟后造影，示血流速度明显减慢，考虑再次闭塞，故决定采用血管成形术和支架置入术作补救治疗。
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球囊预扩：沿微导丝置入1.5*15mm预扩球囊于狭窄处进行扩张。
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支架定位及释放：沿导丝将2.5*13mm Bridge®药物支架送到目标位置，确认定位准确后，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
（球囊预扩后血管成形差，短时间再次闭塞，侧位造影可见狭窄处血管短、平、直，关键是狭窄处于穿支动脉远端，故选择球扩支架进行治疗）
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术后造影：
支架置入后造影显示支架贴壁良好。
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术前术后对比。
术前 术后
药物治疗
替罗非班6ml/h*24h，24h后停用
替格瑞洛片90mg Bid
阿司匹林肠溶片100mg qd
阿托伐他汀钙片20mg qn
苯磺酸氨氯地平片5mg qd
术后随访
术后1周复查。
头部CT CTA
CTP
患者术后3月随访：神志清楚，口角略偏右，言语清楚流利，左侧肢体肌力4级，拄拐行走，NIHSS评分3分。
小结
治疗通路：
1.良好到位的通路能提供稳定的支撑；
2.中间导管配合提供好的通路。
支架选择：
1.预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径；
2.对于路径较好、狭窄部位短而直、避过穿支动脉的血管，颅内也可选择性使用球扩支架。
手术操作：
1.判断闭塞血管是否原位狭窄很关键；
2.快速交换支架方便操作，对于有一定颅外支架置入基础的术者，能够很好的掌握并开展颅内支架置入术；
3.同颅内球囊相似，缓慢逐渐释放压力。
术者简介
何春
临汾市中心医院
神经内科副主任。
山西省医师协会神经介入专业委员会第一届委员会常务委员。
山西省专家学者协会神经介入委员会常务委员。
山西省老年医学会心身疾病专业委员会委员。
临汾市介入委员会常务委员。
擅长缺血性脑血管病的诊治，以及血管内介入治疗。
陈晓翼
临汾市中心医院
神经内科工作10余年，2015年在西安交大一附院脑血管科进修神经介入，后多次参加脑防委举办的取栓培训。
山西省医师协会神经介入委员会委员。
山西省专家学会神经介入委员会青年委员。
临汾市介入委员会委员。
擅长颅内外血管狭窄成形术、急性颅内大血管闭塞支架取栓术。
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