前交通动脉瘤
前交通动脉瘤位于视交叉下方，邻近终板，是沟通两侧大脑前动脉的中间血管，解剖变异复杂，经常存在血管角度交叉及转弯。文献统计前交通动脉瘤的发生率约占颅内动脉瘤的30%。且前交通动脉瘤一旦破裂，往往出血明显，环池积血厚重，起病急骤、病情演变快。早期的临床干预是阻止动脉瘤再破裂及病情加重的必要手段。
前交通动脉瘤破裂后出血除了进入纵裂，形成珠血，还可形成额叶血肿、胼胝体血肿及通过终板破入脑室及蛛网膜下腔。血管内治疗包括：弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、瘤内扰流装置及开颅夹闭等。
解剖和毗邻关系为手术难点
开颅及介入的手术难点
ACoA复合体的解剖关系复杂化
动脉粥样硬化，术后载瘤动脉狭窄、闭塞
破裂动脉瘤的术后痉挛期
路径-到位困难
占位效应明显
术后血管痉挛
脑积水
CASE 1
病历摘要
患者：
WXX 男 44岁
主诉：
突发头痛2小时余
现病史：
患者无明显诱因突发头痛，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，非喷射状，为求诊治，家属急呼救护车来我院，急诊给予完善相关检查，初步诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”，为行介入手术治疗，收入院。
查体：
BP140/90mmHg。患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈部抵抗。四肢肌力及肌张力正常。活动自如，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。Hunt-Hess2级，改良Fisher2级。
入院头颅CT
入院头颅CTA
压迫左侧颈动脉，行右侧颈内动脉造影示：前交通开放，可见左侧大脑前动脉显影良好。
左侧颈内动脉造影，左侧A1优势。
3D造影可见：前交通动脉可见约5.8mm*4.3mm动脉瘤，瘤颈宽3.5mm，三根大脑前。
在Synchro0.014 200cm微导丝携带下将Echelon-10微导管置于左侧大脑前动脉A2段，另一Echelon-10微导管送至动脉瘤腔内。
沿Echelon-10微导管将5mm*15cm、3mm*8cm、2.5mm*6cm弹簧圈（EV3）送入动脉瘤腔内。
复查造影：动脉瘤栓塞致密，双侧大脑前动脉血流通畅。
沿Echelon-10微导管将3mmx15mm支架（Neuroform Atlas)置入左侧大脑前动脉，复查造影：双侧大脑前动脉血流通畅。
颅内正侧位造影：动脉瘤栓塞致密，双侧大脑前动脉通畅。
术前
术后
术前
术后
术后复查第一天头颅CT
术后三天复查头颅CT
术后复查头颅MRA
术后脑脊液红细胞化验
术者思考
1、患者前交通动脉瘤，三根大脑前动脉，考虑手术对大脑前动脉影响，术前压迫左侧颈内动脉行右侧颈内动脉造影，前交通开放，向左侧大脑前动脉供血。
2、瘤颈较宽，为避免弹簧圈对载瘤动脉影响，行支架植入术。
CASE 2
病历摘要
患者：
女 71岁
主诉：
突发头痛约2小时
现病史：
患者无明显诱因出现头痛伴呕吐2次，无喷射状，为胃内容物，未行特殊治疗，求进一步诊治，家属急呼救护车送入我院。急诊给予完善相关检查及检验后，以“自发下蛛网膜下腔出血”收入住院。
既往史：
高血压、类风湿关节炎病史。
查体：
BP134/70mmHg。患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈部抵抗。四肢肌力及肌张力正常。活动自如双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。Hunt-Hess2分，改良Fisher2级。
入院头颅CT
左侧造影未见动脉瘤影，右侧路径可。
3D造影可见：前交通动脉可见约5.8mm*4.3mm动脉瘤，瘤颈宽3.5mm。
Synchro0.014 200cm微导丝携带下将SL-10微导管置于右侧大脑前动脉A2段。
Synchro0.014 200cm微导丝将Echelon-10微导管送至瘤腔，角度刁钻。
Echelon-10微导管将2mm*8cm、1.5mm*4cm、1.5mm*2cm、1mm*2cm弹簧圈（EV3）送入动脉瘤腔内。
SL-10微导管将3mmx15mm支架（Neuroform Atlas)置入右侧大脑前动脉。
造影示动脉瘤栓塞完全。
颅内正侧位造影：动脉瘤栓塞致密。
术 后
替罗非班3ml/h微量泵泵入12小时后桥接双抗治疗。
术后患者神志清楚，言语流利，四肢肌力、肌张力正常。
术后第一天复查头颅CT
术后第三天头颅核磁
术后第五天复查头颅CT
头颅CTA
CASE 3
病历摘要
入院头颅CT：自发性蛛网膜下腔出血，颅外软组织肿胀。
前交通动脉可见约2.8mm*4.8mm大小动脉瘤，瘤颈宽3.1mm。
在Synchro0.014 200mm微导丝携带下将Excrlsior SL-10微导管置于左侧大脑前动脉A2远端，在Synchro0.014 200mm微导丝携带下将Echelon-10 45°微导管塑形后送至前交通动脉瘤内。
将3mm*8cm弹簧圈（EV3）沿Echelon-10微导管送入动脉瘤腔内，沿SL-10微导管将4mmx21mm支架（Neuroform Atlas)置入左侧大脑前动脉。
将1.5mm*4cm、1mm*2cm、1mm*1cm弹簧圈（EV3）沿Echelon-10微导管送入动脉瘤腔内。
动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉通畅。
复查造影示动脉瘤栓塞完全，左侧大脑前动脉、左大脑中动脉显影良好。
前交通动脉瘤致密栓塞。
术后一个月复查
CASE 4
病情摘要
入院头颅CT：蛛网膜下腔出血。
头颅CTA：右侧胚胎型大脑后动脉；前交通动脉瘤。
DSA示：前交通动脉可见约6.4mm*3.3mm大小动脉瘤，瘤颈宽2.0mm。
工作位下Echelon-10到位。
将1mm*3cm、3mm*8cm、1.5mm*4cm、1.5mm*4cm、1mm*3cm弹簧圈（EV3）沿微导管送入动脉瘤腔内。
工作位角度及路图下Synchro0.014in×200cm微导丝携带SL-10微导管上到A2远端，经SL-10自大脑前动脉A2至A1段缓慢释放Neuroform Atlas3.0mm×15mm支架。
前后对比
术后复查
与前次片比较，动脉瘤术后改变，蛛网膜下腔出血、脑室积血有吸收。
术后
患者神志清楚，查体配合。查体：T 36.5℃ P 75次/分 R 17次/分 BP 118/75mmHg 床旁血氧饱和度99%。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈抵抗。胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。
心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双侧肌力正常。双侧肌张力正常，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
术后一个月复查
术者思考
前交通动脉瘤发病率高，解剖结构复杂，且载瘤动脉纤细，外加动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血对整体脑脊液环境影响极大，故关键的手术第一步一定要妥善处置。弹簧圈的致密栓塞为最重要的第一步，载瘤动脉瘤及瘤颈对颅内支架要求高，需兼顾径向支撑力、柔软性及折角处的角度影响，开环支架的设计结构和“穹隆”效果可以达到相互兼顾。
术后对于蛛网膜下腔出血的处理，笔者经验：根据患者颅内积血情况，术后腰椎穿刺有肯定的效果和必要性。决定腰穿的时机和次数考虑以下几个方面：积血量的多少、脑水肿的程度、血管痉挛的严重性、颅内压的变化、脑脊液的常规和生化检验等等。千万不要根据自我感觉再等等、再看看，根据每次的红白细胞数量、蛋白和含糖量来决定腰穿次数。关于鞘内注射目前不做临床指南，但是根据脑脊液早期的粘稠度可考虑脑脊液置换。腰大池置管引流，早期不建议行腰大池引流，原因有三：早期红细胞数量多，极易堵管；颅内感染几率高；引流管脱落机会大。
综上所述，颅内动脉瘤的手术是关键第一步，对于术者的要求极高，但是术后管理的比重更高，早期腰椎穿刺可以起到很好的疗效，如形成脑积水则后患无穷。术后根据术中血管的情况、血压波动及颅内压变化，适时的提高血管，使其度过血管痉挛期。
作者简介
郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任。
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京2022冬奥会医疗专家组成员。
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