【会议报道】深圳二院疑难脑肿瘤MDT（2022年11月期）

本期焦点：髓母细胞瘤的病理特点和治疗（成人髓母，儿童髓母，初发以及复发）

病例一

陈凡帆主任

患者男，51岁，因头晕入院。手术顺利，术后患者生命体征，肢体活动都没有影响，放疗2个月后影像显示切除也比较满意。患者手术后曾有一段时间头痛颈痛，给予相应处理以及后期恢复之后，情况改善。这个患者病灶累及双侧小脑半球，蚓部，从病理看诊断髓母细胞瘤，相对比较少见，那么影像，病理，后续治疗等方面有没有要注意或者修正的地方，后续治疗，包括随访，应当注意什么情况，是本例的MDT的目标。下面先请林帆主任分析该患者的影像学特点。

林帆主任

成年患者，可见病灶主要位于左侧小脑半球，累及右侧小脑半球、蚓部，呈长T1，长T2信号，边界欠清，增强扫描可见斑点状强化，灌注PWI呈中低灌注，反映血管增殖相对不活跃。波谱显示choline峰明显增高，反映细胞增殖活跃。根据病灶表现，可以排除小脑半球常见的肿瘤转移瘤、室管膜瘤和血管母细胞瘤。基本符合成人髓母的表现，在既往的病例中成人髓母往往发生于小脑半球，但相对较局限，PWI往往较高，因此也需要与淋巴瘤等病变鉴别。

陈凡帆主任

请吴婷婷博士和李智主任为我们讲解分析该患者的病理特点。

吴婷婷教授

冰冻翻石蜡的片子可以看到肿瘤细胞弥漫成片的小蓝圆细胞，收到冰冻时，结合这个年龄、部位和形态，没有首先考虑髓母细胞瘤，考虑的是胶质母细胞瘤或者淋巴瘤。看到细胞背景有胶质纤维，首先考虑的是高级别胶质瘤，所以冰冻报告发的高级别胶质瘤和淋巴瘤鉴别，石蜡出来之后除了一些弥漫成片分布的细胞，还有一些肿瘤细胞呈结节状，看到菊形团样结构，排除淋巴瘤的诊断，就开了胶质母细胞瘤和髓母细胞瘤的免疫组化，因为这个年级的髓母确实很少见，免疫组化结果出来之后，GFAP和Olig2是阴性的，Syn和NSE是弥漫强阳性，Ki67增殖指数在30%左右，当时结合形态及免疫组化考虑一个成人型的髓母细胞瘤，我们也做了BCOR是阴性。患者也借出切片到北京神经外科研究所病理会诊，结果跟我们一样，是经典型的髓母细胞瘤。由于患者没有做分子检测，请教李老师，像这种情况发一些胚胎性肿瘤，NOS还是考虑髓母细胞瘤呢？

李智主任

像这个病例成年人发生在小脑的位置上，这个年龄和位置第一考虑不是髓母细胞瘤，还是先考虑高级别胶质瘤，通过组织学和免疫组化来看，都是一些小细胞的成分，第一考虑是小细胞型的胶质母细胞瘤，也是胶质母细胞瘤的一种，小细胞胶质母细胞瘤向胚胎性分化比较明显，所以GFAP和Olig2都是阴性的，但是目前看来有一些组织学结构，同时olig2是阴性的，小细胞胶质母虽然GFAP是阴性，一般olig2还是有表达，向胶质细胞分化，但是髓母细胞瘤和室管膜瘤olig2是阴性的，这个病例的olig2是阴性的，所以还是考虑髓母细胞瘤的可能性大一些，如果是室管膜瘤，影像学不支持，一般室管膜瘤发生在第四脑室，境界清楚；这个病例从影像上看有侵犯，目前看Syn有阳性，EMA没有点状阳性，所以看还是看像经典型髓母细胞瘤的可能性大，一些区域有结节状结构，并且有围血管菊形团的结构，所以我们诊断的时候不能排除室管膜瘤。

吴婷婷教授

是的，病例 GFAP不阳性，EMA也没有找到核旁的点状阳性，所以排除了室管膜瘤的诊断。

李智主任

是的，从另一个角度，如果表现为结节状结构，结节性的髓母细胞瘤是否需要考虑呢？

吴婷婷教授

这个问题的确我们也有一点困惑。大部分区域都是弥漫成片的结构，小部分区域是结节状结构，所以想请教李老师，类似这种情况，要放在哪一种组织学类型中？

李智主任

像这种情况下要做一个特殊的网状纤维染色。网染可以鉴别这两种，因为即使经典型的髓母细胞瘤也会出现多少不等的结节状结构，但是网状纤维染色在结节性/促纤维增生型中小细胞有丰富的纤维染色，所以诊断结节型的髓母细胞瘤两个条件缺一不可，第一：要有结节状结构，第二：小细胞周围网状纤维丰富，目前这个病例，通过形态学和免疫组化的结果，基本同意是一个成人型的髓母细胞瘤，是一个4级肿瘤。另外患者有没有做分子检测？

吴婷婷教授

该患者患者没有做分子检测，请教李主任，诊断发胚胎性肿瘤，NOS还是髓母细胞瘤更准确呢，谢谢。

李智主任

像这种情况，可以先诊断高级别神经上皮肿瘤，结合形态及免疫组化，较符合髓母细胞瘤，4级。

如果患者能做分子检测最好做一个，看看属于哪一类，如果是促纤维增生结节型的话，落在成年人SHH型比较大一些，并且患者p53阴性，所以是SHH活化型的非P53突变可能性大一些，如果是经典型的话，可能是Group3或者Group4，所以通过分子检测大概可以了解一下预后情况。

吴婷婷教授

请教李主任，如果B-catenin核阳性的话，是否可以直接放到Wnt亚型呢？

李智主任

如果B-catenin核阳性的话，可以直接放到Wnt亚型，预后相对较好，但是大部分平时做的B-catenin核不阳性，所以注意。成人型的髓母细胞瘤和儿童的分子会有一些区别，特别是大于17岁，SHH型非P53突变的，他的分子变异倾向相对好一些，与儿童还是不同的。我建议患者做一下分子，尤其MYCN，如果有MYCN扩增，可能属于Group3或者Group4，相对预后比较差，所以建议患者至少做一下这个分子。

陈凡帆主任

非常精彩和全面的病理分析，很好的个案学习，感谢李主任和吴婷婷博士。那么患者的后续治疗更是我们要关注的。该患者术后行放疗治疗，请李子煌主任分析该患者前期的放疗以及后续可能治疗。

李子煌主任

这个病人的病理经过会诊，会诊结论是成人型髓母细胞瘤。我建议患者做分子检测，患者没有做。患者入院后有的头晕，站立和行走不稳的症状，放疗20次左右，患者小脑失衡的状态慢慢缓解。成人的髓母细胞瘤发病率不高，在我们科，一年会遇到1-2个。这样的病例，从过往观察来看，治疗效果还是不错的。治疗标准类似儿童型的差别，做全脑全脊髓的放射治疗，还有局部的补量，同时根据分子病理的类型要做6-12个周期的化疗。如果能把化疗做完，预后还是不错的。但是文献上说，随着年龄的增加，预后更差，主要的失败模式是在局部的复发或脊髓的转移。考虑是年龄较大的患者不能耐受足量的化疗导致的。这个患者是按照最高级别的髓母细胞瘤的放疗模式治疗的，全脑全脊髓做了3600Gy,局部整个后颅窝推量。主要是考虑1. 患者的原发病灶比较大；2. 很有可能会出现小脑后颅窝的播散。所以在局部推量推的也比较高，推的是5580Gy。建议患者出院后休息一段时间，去做化疗。

李美香教授

成人型髓母细胞瘤，WHO 4级。对于这种病人，1. 患者术后应进行脑脊液监测；2. 术后2-3周脊髓的磁共振。髓母细胞瘤容易出现脑脊液的播散，恶性程度比较高。建议患者还是要做术后的辅助化疗，化疗方案一般是AB交替型的方案：VP16+顺铂交替环磷酰胺+长春新碱+卡铂。这类患者，建议术后脑脊液的监测以及脊髓的监测需要重视。

李维平教授

本病例讨论还是比较透彻的。影像，病理有不典型之处，成人髓母细胞瘤可以是这样的影像学表现。在病理上，olig2，EMA的阴性，更支持髓母细胞瘤的诊断，至于髓母细胞瘤的哪一类分型，经典型还是结节型，要补充一些常规检测，如网染。预后判断上，建议患者行分子检测，至少做一个MYCN的检测，对判断预后，预警复发，随访策略，治疗强度，均有重要意义。

陈凡帆主任

谢谢李维平教授，李智主任，各位专家的分析。MDT的意见是1. 诊断方面，成人髓母明确，具体细分需要补充一些检查，特别是分子和基因检测。2. 随访和治疗上，如果有高危的分子，高频率随访时间可能需要更长，治疗强度也相应要增加，需要进行后续化疗。

病例二

陈凡帆主任

患者是15岁的女性，髓母细胞瘤术后6年复发，于今年9月份入院。患儿肿瘤大，有阻塞四脑室导致急性脑积水可能。手术全切肿瘤，术后顺利恢复，患者诊疗上的注意点，复发术后诊疗计划，是进行MDT的目的。首先在影像学上有无特别注意的情况，请影像科林帆主任发言。

林帆主任

患者为儿童，术前诊断MB明确，扫描所见病灶位于蚓部区域，增强扫描可见不均匀强化，边界不清。2017-3，术后三个月病灶切除，矢状位见小脑顶部偏左侧小强化，但是在后面2020年的复查中未见显示，考虑治疗后改变或肉芽肿。2020年8月可见蚓部区域可见肿块，病灶侵犯双侧小脑半球，符合MB复发，需要结合全脊柱扫描结果排除脑脊液播散。

陈凡帆主任

谢谢林主任分析。下面请吴婷婷博士，李智主任分析该病例病理。

吴婷婷教授

这个患者病理形态由小蓝圆细胞形成广泛结节状结构，细胞密度相对比较大，在一些区域看到了典型的髓母细胞瘤的菊形团的结构，免疫组化结果的话，Syn和NSE阳性，GFAP和olig2阴性，网染显示小细胞周围网状纤维丰富，所以结合患者的年限、部位、免疫组化结构及病史，就符合髓母细胞瘤。

李智主任

这个病例从形态学上来讲，比上一个病例典型很多，可以看到很明确的小细胞成分，并且小细胞围成了典型的菊形团样结构，像一个个绽放的菊花，这个是髓母细胞瘤的典型结构，像上一个病例我们也在寻找这种菊形团样结构，因为即使成人型的髓母细胞瘤也会有髓母细胞瘤的特点。这个病例可以看到典型的髓母细胞瘤的结构，另一张可以看到结节状的结构，结节状的结构里面的细胞看起来相对疏松一些、细胞亮一些，是因为这些结节里面细胞有很多分化，可以向神经元的分化，也可以向胶质的分化，所以细胞一旦分化之后，它的细胞形态看起来就不会那么小，会有胞浆，所以细胞看起来疏松，亮一些。这个病例做了网状纤维染色，网状纤维染色在诊断是不是结节性的髓母细胞瘤中是有很重要的意义的，如果网状纤维在菊形团的区域出现阳性，在结节的区域是阴性的话，他就是促纤维增生型的，并且免疫组化P53突变的话，绝大多数是SHH活化型，P53突变，这种预后不是很好，但是有6年生存期复发，从临床这个患者倾向于这种分子类型。但是，这个患者的分子检测结果是Wnt活化型预后很好的表现，Wnt绝大部分组织学是经典型的，也可以有其他的类型。

那么下一个问题，临床在遇到Wnt亚型的患者，患者的复发率高吗？生存率怎么样，从文献上看，Wnt亚型5年生存率在95%以上，因为预后比较好，所以很多医生对于这种类型不愿意报4级，但是这个患者6年之后复发了，这个患者在临床上有什么特别之处吗？

再补充一点，分子的不同类型，它们的细胞起源也是不一样的，比如说SHH型细胞是起源于小脑的颗粒层，有些类型比如说Group3或者Group4，细胞可能起源于小脑外的干细胞，所以它们不一定是同一个起源，这个患者从组织学看是归为SHH型，但是分子检测是Wnt型，Wnt型的预后很好，但是患者又复发了，所以这个患者有一定的特殊性。

王靖生主任

这个患者5年前的化疗方案是按照标危去做的化疗，当时分子检测显示是WNT型。当时认为预后是比较好的。但是患者原位复发了，复发手术做的非常好，没有后颅窝综合征，没有积液。分子检测还是显示是WNT型。接诊了患者后，为了达到更好的结果，跟家长商量后决定用较大剂量方案的化疗。但1个疗程后，孩子骨髓抑制非常厉害，转入icu。目前在积极在抗感染中，后续如果有条件继续化疗考虑原方案上进行减量治疗。

陈凡帆主任

谢谢李智主任和吴婷婷博士的病理解读和分析。患儿首次术后曾在李子煌主任科室进行了放疗，对前次放疗的情况和此次是否考虑二次放疗，放疗计划如何，请李子煌主任分析。

李子煌主任

李美香教授

从时间轴来看，这个患者的复发确实是略早了一些。但是分析影像学的片子，患者的病灶跟常规经典型的还是不太一样。所以对患者的复发还是有点惊讶。患者过往的放疗是全脑全脊髓都做了，后颅窝也有推量，靶区勾画以及剂量也是没有什么偏差。后续建议要做足化疗，初发时家长反馈是做了3-4个周期孩子挺不住，没有做足量的化疗，后续服用中药治疗。虽然是局部复发病人，髓母容易发生脑脊液播散，建议进行全身治疗为主。做完后，根据化疗后的情况，局部加一些放疗，这样可以提高局部的控制性。首次放疗距今已有6年了，再程放疗的适应症是成立的，所以建议再做一些小剂量的再程放疗。患者还是要进一步要完善一下分子检测。ki-67比较高，恶性程度偏高。赞成李子煌主任的意见，放疗还是可以做的。考虑患者化疗的骨髓抑制比较厉害，后续化疗方案比较难进行。低于80%的化疗剂量，效果也会打折。建议患者：1. 考虑临床研究；2. 完善分子检测，看有无特殊靶点，找到一些单靶点药物；3. 不能耐受全身大剂量化疗，可以考虑替莫唑胺。替莫唑胺在复发的髓母细胞瘤也是有一些研究。相对骨髓抑制会轻一些。

李维平教授

患者的病理诊断明确，髓母细胞瘤，WNT型。患者此次复发，复发后的额手术治疗成功顺利。需要补充两点，第一，全脑全脊髓的核磁共振以及脑脊液检查，了解有无脑脊液播散的情况。第二，目前大剂量化疗无法耐受的情况下，先纠正全身情况，完善分子检测，寻找可能靶点。在患者情况改善后，考虑减量化疗，复查骨髓指标以及影像指标，必要时联合放疗。

病例三

陈凡帆主任

患者13岁男性，病史腰痛、双下肢乏力2周，入院。查体：L1水平棘突压痛、叩击痛，双下肢肌力的减弱，还有病理征的引出。手术由我科脊柱脊髓组张秋生主任团队完成，术后复查肿瘤全切。手术做的很好。病理显示是伸长细胞型的室管膜瘤。先请林帆主任分析该患者影像特点。

林帆主任

年轻男性，腰椎平片和CT图像显示没有腰椎骨质的异常，椎管内未经明确异常信号。MRI显示脊髓终丝区域见占位，呈椭圆体，T2WI呈低信号，T1WI呈高信号，增强扫描轻度强化，脊髓圆锥未经受累。病灶考虑椎管内病变，室管膜瘤与神经源性肿瘤鉴别，终丝区域病灶MRI难以区分髓内和髓外，但根据信号改变，考虑病灶有出血，更符合室管膜瘤改变，另外，马尾终丝区域，室管膜瘤相对较其他肿瘤发病率高，因此，考虑室管膜瘤。

陈凡帆主任

下面请吴婷婷博士，李智主任指导病理诊断。

吴婷婷教授

这个患者的病理的可以看见肿瘤细胞围绕血管形成的无核区，肿瘤细胞呈放射状分布，另一张可以看到肿瘤细胞呈片状、细胞核梭形，双极，所以结合部位，想到可能是伸展细胞型的室管膜瘤，就做了一系列免疫组化，GFAP阳性，Olig2阴性，EMA可以看到核旁点状阳性，所以就发了伸展细胞型的室管膜瘤，这个患者镜下伴有大片的坏死，当时建议患者去做一个MYCN。

李智主任

这个病变如果没有病理结果出来的的话，我觉得这个像是一个黏液乳头型的室管膜瘤，黏液乳头型室管膜瘤在L1以下马尾终丝的位置，也是这个肿瘤的典型部位。这个患者的核分裂多不多？ki67指数高不高？

吴婷婷教授

核分裂看片子没找到有，ki67的话热点区10%左右。

李智主任

第一：伸展细胞型室管膜瘤的话确实是脊髓是好发部位，在镜下的话一般看起来像毛细胞星型细胞瘤那种结构，可以看到毛样，我们这个病例的话可以看到典型菊形团结构，并且细胞核染色质呈颗粒状、椒盐样，这个是经典型室管膜瘤的形态表现，第二，这几个组织学的类型作为诊断名称现在不再使用了，就诊断为脊髓室管膜瘤，WHO2级就可以。像乳头型、透明细胞型、伸展细胞型对于预后没有关系。第三：这个位置上在L1以下，一般考虑黏液乳头型的室管膜瘤，所以这个病例要看一看是不是有黏液乳头的特点，如果是的话以前是诊断1级，现在是2级，另外黏液乳头型里面有个间变型，核分裂会高一些，一般10个高倍视野大于2个，预后比黏液乳头型室管膜瘤预后更差一些。另外室管膜瘤常常会发生坏死，自发性出血，尤其室管膜下瘤，常常以出血性结节出现，所以室管膜瘤出现出血和坏死是可以理解的，并不影响分级。如果觉得是MYCN突变或者扩增，这个密度达不到，MYCN扩增的室管膜瘤看起来像间变的特征，细胞密度高，核分裂多，所以我觉得这个是普通的脊髓室管膜瘤。

李子煌主任

患者是伸长细胞型的室管膜瘤WHO 2级。要做放疗首先要明确，患者目前有播散，建议做全脑全脊髓的照射，同时再做局部的推量。WHO 2级，播散的几率要低一些。后续建议还是需要做化疗补充。请教下李美香主任的意见。

李美香教授

脊髓的室管膜瘤化疗经验较少。李智教授说是粘液乳头状的室管膜瘤，这种类型预后相对较好。对于分子方面，建议做下RELA基因，MYCN基因扩增的分子检测。RELA基因在幕上的发生率高一点。进一步影像学检查，脑部磁共振看肿瘤是原发的还是继发的。脊髓、脑脊液看有无播散。术后2周脊髓的复查都是有必要的。如果切除干净，又是低级别，我认为目前没必要做辅助化疗。

王靖生主任

这种病例，目前我没遇到过。患者最终的治疗方案跟病理诊断是直接相关的。室管膜瘤的化疗的治疗效果是非常不确定的。室管膜瘤患者要么手术加放疗，化疗基本作为挽救治疗的存在。所以一般情况下不建议化疗。如果是全切，是粘液乳头型的，可以不进行放疗。我觉得可以把全中枢的磁共振都做一下，万一有可能脑中还有个病灶，这个是转移灶。有没有可能是粘液乳头型的长在马尾神经上面的乳头状瘤？

李维平教授

这个患者是初发病人，我们会诊的目的是明确患者的治疗方案。1. 刚才大家觉得化疗没有太大必要，不知道有没有这方面的指南？小儿跟成人，脑部跟脊髓还是有区别的。2. 子煌主任建议做一个放疗。3. 至于分子病理，跟患者家属沟通清楚，寻找靶向药。

陈凡帆主任

根据各位专家的意见：1. 影像学：全脑全脊髓影像特备是补充脑部的，脑脊液检验，定期复查。2. 病理：诊断为室管膜瘤 WHO 2级。尽可能完善分子病理排除高危因素，另看有无靶点筛选。3. 根据结果，在治疗方面做一些调整，主要是放疗。

李维平教授

综合各位专家的意见：化疗不考虑。根据全脑全脊髓复查、肿瘤切除的程度以及分子病理，考虑要进行放疗，寻找靶向药物。

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