《Advances in Radiation Oncology》2022 年10月31日在线发表瑞士University Hospital Zurich的Sebastian M Christ 、美国 Dara S Farhadi、中国解放军总院孙君昭 Sun Junzhao等撰写的《初始主要的立体定向放射外科治疗脑室内脑膜瘤的疗效和安全性。 Efficacy and Safety of Primary Stereotactic Radiosurgery in Patients With Intraventricular Meningiomas》（doi: 10.1016/j.adro.2022.101098. ）。

目的:

对初始主要的立体定向放射外科治疗脑室内脑膜瘤仍有争议，因为可能导致危及生命的瘤周水肿，且缺乏长期随访数据。 我们回顾了文献，并提出了最大的研究系列来评估初始主要的立体定向放射外科的有效性和安全性。

脑室内脑膜瘤(IVMs)是罕见的。1854年，A. Shaw在一次尸检中报告第一例IVM的62年后，在1916年，H. Cushing成为第一个成功切除IVM的神经外科医生，该患者活了20多年。

尽管脑膜瘤是成年人最常见的良性脑瘤，但大多数神经外科医生在其整个职业生涯中从未见过或实际手术过IVMs患者。有证据表明，0.5% - 3.7%的颅内脑膜瘤为IVMs。最近的一项系统综述发现IVM在女性中略占优。

与脑膜瘤一样，大多数IVMs被认为是良性的，大多数IVMs被认为是WHO1级，是一种生长缓慢的肿瘤，来源于蛛网膜层的脑膜细胞，在磁共振成像(MRI)上可能表现出特征性的尾征。与大多数脑膜瘤一样，颅内脑膜瘤在达到相当大的尺寸之前通常是无症状的，直到挤压到重要的大脑或重要血管结构，然后会引起诸如运动通路受压引起的无力等症状。然而，大多数患者表现为颅内压升高的症状，包括头痛、视力模糊、视野缺损、记忆丧失或因脑室损伤引起的脑积水梗阻性发作。

IVMs生长的位置和模式使治疗非常具有挑战性。目前缺乏IVM的标准医疗治疗算法，包括观察、单独切除、单独放疗或切除加辅助放疗或化疗。对先期立体定向放射外科(SRS)作为IVMs的单一治疗方式仍有争议，因为已经观察到危及生命的瘤周或半球脑水肿的发生。

在本系统综述和综合分析中，我们根据单用SRS治疗IVMs的文献综述，提出了一个新的队列，共33例IVMs患者接受先期SRS治疗。据我们所知，我们的研究是迄今为止已知的接受初始主要的SRS治疗IVMs的最大队列之一。 

方法和材料:

系统综述初始主要的立体定向放射外科治疗脑室内脑膜瘤的文献。 本文的回顾性系列包括1999年至2015年间33例因放射影像学发现的脑室脑膜瘤而接受单次立体定向放射外科治疗的患者。 从医疗记录、影像和治疗计划系统中提取人口统计学、诊断和治疗数据。 分别进行独立分析和联合分析。

伽玛刀（GammaKnife） SRS在所有患者中作为门诊程序进行。通过Leksell立体定向框架进行刚性固定。靶体积和危及器官的轮廓由治疗的初级肿瘤医生绘制。在计划过程中，实施了高度适形的计划靶体积覆盖和急剧的剂量衰减。正如在Leksell GammaKnife治疗中常见的一样，剂量被规定为50%等剂量线。Leksell GammaPlan软件用于计划，计划和治疗质量控制由治疗的初级肿瘤医生和负责的医学物理学家实施。所有SRS治疗程序均按计划安全实施并完成。

33例患者中的30例(91%)，所有治疗特异性的影像学和放疗数据均可获得。肿瘤中位体积为6.7 cm³(范围0.6-44.6)。照射平均剂量为1390.9 cGy(范围1200-1600)，病灶中心的中位最大剂量为2800 cGy(范围2400-3300)。对于一个典型方案的例子，其中一个病例的靶体积定义和剂量-体积直方图，参见图3。中位治疗时间为1509秒(范围593-2431)。特别是没有患者出现SRS的急性毒性，在治疗后的几周内没有患者出现症状性脑积水。在SRS治疗后第一次会诊时，32例有可用性能状态数据的患者的中位KPS为90%(范围为60%-100%)。33例患者中有21例(64%)有详细的临床和影像学随访数据。中位随访时间为7.9年(范围1.8-17.9)。在最后一次临床和影像学随访中，没有患者表现出完全缓解或疾病进展。8例(38%)患者出现部分缓解，6例(28%)患者出现轻微缓解。7例(33%)在影像学上病情稳定的患者，在最后一次会诊时均无临床恶化迹象。不良事件的通用术语标准(5.0版本)没有观察到毒性3 - 5级，特别是在SRS治疗后3 - 12个月没有患者出现瘤周水肿。治疗概述和随访数据见表2。

结果:

患者平均年龄53岁，其中女性24例(73%)。治疗前中位Karnofsky一般表现状态评分为80(范围60-100)。大部分病变位于侧脑室(n = 32; 97%)。平均肿瘤体积8.7 cm3(范围0.6-44.55 cm3)。平均照射剂量为1390.9 cGy。21例(64%)患者有完整的影像学随访数据。其中14例(67%)表现为部分或边缘缓解，7例(33%)病情稳定，根据神经肿瘤学标准的缓解评估，没有患者进展。在最后一次随访中，32例患者(97%)的工作状态有显著改善，治疗前症状减轻。 在使用的剂量范围内，没有观察到不良事件通用术语标准(5.0版)的高级别毒性。

讨论：

初始主要SRS治疗彻底改变了IVMs的治疗，因为这些病变的深部位置和邻近的神经血管结构对实现完全切除提出了挑战。在本研究系列中，100%的患者在SRS治疗后的长时间随访中仍保持局部控制，这些患者有完整的随访数据和影像学扫描。 其他SRS治疗 IVM研究也报告了较高但略低的控制率。Kim等在对9例病例的分析中报告，在平均随访5年以上后，9例中有7例(78%)得到局部控制。这种局部控制率与SRS治疗位于大脑其他部位的脑膜瘤后的相一致，甚至在老年患者中也是如此。在解释和比较已发表的IVM研究的地方有效率方面的一个挑战是使用不同的反应评估标准。为了促进脑膜瘤反应评估的同质化，我们遵循RANO标准，使本研究成为第一个一致应用这些新标准的IVMs研究。

脑水肿是脑膜瘤SRS或立体定向放射治疗后一个令人担心的并发症，这与较大的肿瘤、SRS和每次分割照射超过6Gy有关 也有初始主要SRS治疗IVMs后发生肿瘤周围水肿的病例报告，这需要类固醇的管理，甚至神经外科干预 在我们的患者队列中，未观察到不良事件通用术语标准(5.0版本)3 - 5级事件。我们对47例病例的系统综述还发现，只有2例患者在SRS后出现瘤周水肿，这是一种罕见但如果不及时识别和治疗可能危及生命的并发症。

IVM的初始主要SRS治疗确实仍然存在的一个难题，是在没有活检的情况下确定诊断。 Kim等建议依靠3个MRI特征来诊断IVM:(1)侧脑室三角区或侧脑室体区的孤立性脑室内肿块，(2)MRI钆剂增强后的均匀强化，(3)T2加权图像上的等信号或高信号。 然而，作者承认，在没有组织病理学证实诊断的情况下，可能会有一些残留的怀疑。 其他研究小组也提出了类似的考虑 此外，人们可能会正确地注意到，IVMs也可以出现在脑室内三角区和脑室体部之外的其他位置，尽管频率要低得多，作者很清楚，影像学诊断确实低于组织诊断。 即使在成像技术越来越先进的时代，这仍将是一个挑战。

本研究的局限性包括其回顾性性质和样本量有限。 其他的局限性在于，无法获得所有接受治疗患者的随访数据，使用皮质类固醇激素的信息也无法根据RANO标准进行完全的反应评估。然而，由于对这种罕见肿瘤实体的前瞻性数据或试验极有可能永远无法获得，类似的研究是进一步阐明该主题的唯一选择，我们建议为该实体建立一个共享注册表。这样的肿瘤登记可以由一个专业学会主办，如 the Radiosurgery Society of the United States, the World Federation of Neurosurgical Societies, 或者 the NeuroPoint Alliance, Inc,，积累一个更大的多中心患者队列以供进一步调查。 本研究是迄今为止发表的关于该主题的最大的患者系列，我们认为本研究的优点是所有数据都来自一个癌症中心，患者通常按照相同的时间表接受一致的治疗和随访。  

结论:

立体定向放射外科治疗脑室脑膜瘤疗效好，随访时间长，毒副作用低。 最佳的治疗方法还有待进一步的临床研究。

初始主要SRS治疗脑室內脑膜瘤（IVMs）是一种治疗方案，在选定的患者中具有非常好的治疗效果和低长期毒性。 仍然有必要进一步研究，以建立对在这个不寻常位置肿瘤最好的治疗算法。