胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，单一分科治疗模式无法为胶质瘤患者提供全面且及时的诊疗，胶质瘤MDT则能根据患者疾病状况以及待解决的临床问题。MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分，为医疗团队诊疗和患者个体化方案保驾护航。
四川大学华西医院神经外科脑胶质瘤中心于2011年6月成立，是西部地区首家胶质瘤中心。2013年12月，在中心主任毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队，融合神经外科、神经影像、神经病理、神经肿瘤、神经内科和康复科等相关学科，每月1次MDT讨论会，开设多学科联合门诊，编辑整理胶质瘤MDT病案荟萃，开展多项临床研究等，尤其在以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤中做了很多开创性工作，并取得了初步成效。
2022年，华西胶质瘤MDT团队将继续秉承“以患者为中心提供最佳医疗服务”的宗旨，为进一步深化和完善MDT团队的各项工作，加强与各胶质瘤中心的交流合作，促进我国胶质瘤事业的发展，将开展一系列远程院际交流，也会定期发布相关内容，供广大同仁一起学习交流探讨。
毛庆 教授
四川大学华西医院 神经外科
博士生导师，主任医师，教授
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会副主任委员
中国医药生物技术协会3D打印技术分会常委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会西南学组主任委员
四川省神经外科专委会主任委员
中国脑胶质瘤协作组组长
四川省学术和技术带头人
中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会委员
中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专业委员会委员
中国神经科学学会神经肿瘤分会委员
在国内外专业学术刊物上发表了SCI及其它论文100余篇，先后承担省部级重点科研攻关项目10余项，获得省级科技进步二等奖奖1项
刘艳辉 教授
四川大学华西医院 神经外科
博士生导师
四川大学华西医院神经外科副主任
中国医师协会胶质瘤专委会常委
中国医师协会显微神经外科专委会委员
中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会西南学组副主任委员
中国老年医学会神经医学分会常委
海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专委会常委
四川省肿瘤协会中枢神经肿瘤专委会副主任委员
四川省卫健委学术技术带头人
四川省医学会神经外科专委会副主委
四川省医学会神经肿瘤学组副组长
成都市神经外科专委会副主任委员
杨海峰 教授
重庆大学附属肿瘤医院 神经外科
神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗
中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委
中国解剖学会神经解剖专委会委员
重庆医师协会神外分会常委
中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员
北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员
中国临床医生杂志审稿专家
Cleveland Clinic访问学者
Part1
病例分享讨论2例-重庆大学附属肿瘤医院
唐荣华教授
华西医院神经外科刘艳辉教授 重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授
华西医院神经外科刘艳辉教授
华西医院的电生理通过监测MEP、SEP，对皮层及皮层下刺激，判断皮层功能区及纤维束走行。重肿开展术中放疗，丰富了胶质瘤治疗手段，请教一下术中放疗相关指征和注意事项。
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授 华西医院神经外科刘艳辉教授
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授
病例2患者术后视野损伤不重，粗测术后视力视野没有明显损害。
华西医院神经外科王翔教授赞同汇报老师的总结意见，病例1把肿瘤病变切除到位，在中线应该要更彻底一点，把整个大脑前区完全切干净，因为这里是最容易复发的，容易往对侧生长，另外外渗还是应该切除，可能会考虑语言功能，但是后续放疗对这里的效果不大；针对病例2，认为先活检，明确病变性质再行手术切除是个很好的方式，病例2在术前活检确定为低级别胶质瘤，手术时会考虑把整个皮质切除，从海马上分下去，注意视野功能保护。
华西医院肿瘤科王峰教授华西目前未开展术中放疗，术中放疗确实是很有意义的，想请教下术中放疗的剂量问题。
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授从2021.12.8开始第一例术中放疗手术到今年上半年的术中放疗病例都给的是10Gray的剂量。考虑到术中放疗可能带来如下问题：第一担心早期急性脑损伤，第二考虑对视神经的影响，第三担心伤口愈合不佳。从下半年开始我们的术中放疗病例逐步给到术中放疗20Gray的剂量。根据放疗的剂量大小选择适配器，放疗的时间为12-20分。关于费用的话，一千多的放疗费可以报销，四五千的适配器自费，目前开展效果还可以。同时我们装备开展相关方便的临床研究。术后胶质母细胞的放疗从60Gray减到54Gray，方案思路是逐渐提高术中放疗剂量，减少术后放疗剂量。
华西医院肿瘤科艾平教授术中放疗后再进行术后放疗时，1. 在做放疗靶区勾画时对于术中已放疗区域是否有特别考虑？2. 另外放疗适配器覆盖的区域是瘤腔，瘤腔边缘是最易复发的位置，请教下放疗靶区是把瘤腔边缘也包住，还是仅仅是瘤腔？
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授对于术中放疗后的病例术后放疗，由肿瘤科固定的老师负责，也就是术中放疗和术后放疗都是由同一个老师负责。术后叠加剂量未减量，不过现在准备从60Gy减到54Gy，靶区还是一样的。转移瘤术中放疗之后术后没有补充放疗。适配器有不同尺寸，有8个大小。术前准备3个适配器，适配器尽量放在可能复发处安置。
华西医院肿瘤科吴昕教授术中放疗是个新技术，我在美国医院交流时，也有参与过他们的术中放疗。术中放疗以早期乳腺癌居多，在胰腺癌也有应用，胶质瘤的应用经验较少。术中放疗为电子线，不同于X射线，它的射程较短。不同的机器可以产生不同的能量，不同的能量照射深度不同。最大可以达到12MEV，可以射到3-4cm，5MEV的电子线，可以射到1-2cm。照射野的形状为类圆形。对于胶质瘤来说，病例1为低级别胶质瘤，周围1-2cm扩大，术中放疗可能有一定帮助，而且靶区周围也没有脑干、视神经等重要组织；病例2为3级胶质瘤，可能会做扩大2cm的预防，靶区也不一定是等中心的类圆形，所以术中放疗有一定难度。贵院采用术中放疗和术后辅助放疗相结合，是一种有意思的尝试。我们需要注意的是，术中20Gy一次，相当于常规分割的50-60GY的剂量，所以术中20GY加术后54GY，可能达到80-100GY的总剂量。目前这些患者一般情况还不错，我们希望能够看到更长期的疗效和副作用随访数据。
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授病例资料特别完整，整个治疗很规范，华西团队多学科各位专家都在，影像病理图片都很清晰。
华西医院病理科陈铌教授这两例的病理诊断没有问题。病例2活检与切除的病理结果不一样，穿刺报告的是低级别，后面切除的是高级别。活检对于少突胶质瘤2级和3级是很难判断的，需结合影像和形态学综合判断级别。
Part2
王志豪老师（华西医院神经外科）
华西医院影像科杨喜彪教授
2022-4-14CT上很难发现病灶。T2-FLAIR呈稍高信号影，部分到达颞叶，T2WI与FLAIR类似，弥散轻微高信号；2个月后脑肿瘤多模态提示：T1WI左侧颞叶异常信号影，T1增强项呈现片状强化，T2WI显示信号增高，范围较前明显增大，T2-FLAIR显示颞叶异常信号，弥散DWI信号轻微增高，ADC未见信号减低，提示病灶弥散没有受限。SWI显示颞叶上回局部信号稍减低；术后第一天CT显示左侧颞叶病灶大范围切除，周围存在稍低密度影。
华西医院病理科陈铌教授
该病例病理为典型胶母，低倍镜下可以看较多增生的微血管，高倍镜下细胞密度较高，异型性明显。免疫组化ATRX未缺失，Ki-67指数30%-40%，胶质分化标志都阳性，故结合分子表型诊断为IDH野生型，TERT突变的预后较差的胶质母细胞瘤。
华西医院影像科杨喜彪教授
术后1月复查MRI：T1增强相术区周围呈现环状带状强化影，此区域考虑术后改变。颞叶靠后方区域有环形强化结节， T2WI显示颞叶后方稍高信号影，FLAIR有类似改变。此区域有肿瘤的可能性。若是有术后72小时MRI可以对比更好，对其诊断就更有把握。这时候就需要结合临床，综合分析。
华西医院肿瘤科吴昕教授
现在主流的胶质瘤放射治疗的原则有两个，一个是美国的RTOG的两步勾画，在水肿的外面扩2厘米给到46GY，然后在增强瘤床的周围给扩到2厘米，给到60GY。我们中国大部分是沿用的是欧洲的EORTC勾画原则，首先把增强瘤床勾出来，对应图像里面的橙色线，然后在外面扩2~2.5厘米，就形成了CTV，CTV包括周围的水肿区域，复发风险区。根据周围正常组织和屏障结构，比如说小脑幕、颅骨，视神经或脑干做调整。就这位患者而言，4级胶母，周围扩的是2~2.5个厘米，向后向上仍然有一些异常信号的改变，所以说后面括的范围比较多。靶区往里面是视神经，这里有两种处理的方法，一部分是视神经完全不给剂量，靶区勾画除外视神经。但是该患者异常信号在岛叶，往里面走风险也比较大，故该区域给了一个5250cGy的剂量，视神经的耐受剂量是5400cGy，个人认为这样能够更最大程度的抑制肿瘤复发。所以放疗计划为，整个红色的区域是给了6000cGY的标准剂量，近视神经、视交叉区域给的是一个5250cGY。放疗治疗次数是30次。同步化疗及辅助化疗都是按照标准方案进行。
华西医院影像科杨喜彪教授
术后3月的MRI显示：T1增强项左侧颞叶强化区域较前增加，而且尤其是靠内侧的区域斑点状强化，较强更明显。在术后3个月和放疗刚刚结束的这个叠加时间，结合前片放疗靶区，包含了这些异常信号区域，所以该区域一是考虑与治疗相关的假性进展的可能；二是该区域T2和FLAIR异常信号较前明显增大，T1增强较前增大，不能除外肿瘤复发的可能性。典型的动脉脑梗塞特征：1. 符合脑梗塞供血区；2. 急性期弥散受限；3. 灰质和白质同时受累。此患者，供血区域不太符合，且弥散也不受限，其次发病期CT显示灰质减低不明显。所以诊断脑梗塞证据不足。
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授
问题1：关于埂塞的诊断，认为可能还不太像。从影像学看，如果梗塞的话，多是在基底节区梗塞。皮层梗塞的话按血管一般来说是按血管分布区，该病例它不是，是在颞部偏后，形态就不太规整。另外灌注可能对肿瘤和梗塞的鉴定会更明确一点。问题2：关于手术问题，因为6月22号术前的核磁，强化面积稍大，颞叶前面比较重宽，后面散在强化。手术是否可以考虑做唤醒麻醉。问题3：关于术后的影像学，只看到术后CT，核磁好像术后过一段时间，因为如果考虑是高级别胶质瘤，一般是三天内或者三个月后复查核磁，这样水肿影响不会出现，所以这个影像学的检查是有没有必要再稍微早一点。
华西医院神经外科刘艳辉教授
十分认同核磁应该在72小时内复查，该患者一个月左右的核磁（术后准备放疗时的定位核磁），观察到一些相对不规则强化，可能是局部病灶增生。胶质瘤的诊断和治疗手段都应规范，为什么反复提到要规范，第一是病史采集、查体、诊断要规范，第二影像检查要规范，第一次考虑埂塞时应该做多序列的多模态，弥散和灌注成像，弥散对梗塞诊断是有帮助的，后续复查，疗效评估也应按照RANO标准进行规范评估。
华西医院神经外科毛庆教授
1. 关于第一个诊断的问题，病史表述要完善，比如该患者52岁，是否合并高血压、高血糖、高血脂？现在临床医生不能完全依赖于影像等辅助手段。病人第一个诊断，病史里面如果是梗塞，它总有一些相关的基础疾病，没有这些基础疾病，结合影像诊断梗塞就非常勉强。第二个，影像也不是典型梗塞，凡是梗塞它的相应血管支配的区域，哪个血管哪一支一般呈现大面积的分布区域，一般是处于颞级包括颞侧岛叶。结合临床，如果没有梗塞的基础疾病，结合影像考虑梗塞，肯定是错误的，后面的治疗的就更错。2. 第二手术治疗考虑了患者有些认知功能在优势半球，又在颞叶累及岛叶，担心他的认知功能、语言功能有影响以及视弧射的问题。从患者影像最后复查的结果，个人认为切除的程度范围还欠了一点，如术中借助唤醒手术，肯定对切除程度和保护功能是有帮助的。但是现在胶质瘤现实问题是近几十年来，虽然说在很多部分都有或多或少的一些进步，但是没有根本性的跨越式的进展，所以对于胶质瘤的治疗，手术仍然是一个非常重要的始发手段，手术的质量最后决定了整个治疗的质量，为后面的放疗化疗以及电场的治疗创造条件。个人在这方面是偏积极的切除。赞同邱晓光教授的观点，他说“对于胶质肿瘤，放疗科医生是没本事让它照的消得一点没有，也没有本事用哪个药让它消得一点都没有。”这里存在一个矛盾点，如果是严重的神经功能废损会反过来影响最终生存质量，这个是对临床医生最大的挑战，临床医生既需要衡量切除程度，也需要保护功能。3. 另外探讨一下关于术中放疗的问题，第一国内讨论诊断时就提出来术中放疗，有争论认为从理论上讲存在优势的，及时地在术中直接照射后术后再次解决，符合胶质瘤治疗有越早放疗越好的理论，虽然说最后没有明确的放疗窗，但是大多数还是越早放疗越好；第二术中用的剂量相对来说比较大，术后还要放疗，那么总放射剂量比外放射的剂量要高，可能对杀肿瘤而言是有好处的，但是它是放在术中，涉及到对脑组织的影响，脑组织总的耐受的剂量，像刚才吴昕教授也说过，所以术中放疗和以后的外放的剂量可能还是要注意控制，现在在积累经验，可以慢慢得把这些观点纠正过来，现在这个方法也没有普及，你们率先开展非常好的一个尝试，建议相关参数、资料数据收集完整，后续分析分享。
华西医院神经外科王翔教授因为只能切除能看见的敌人，但是切不掉还没有形成肿瘤的那一部分，特别是影像上的问题，一个疾病早期，在手术切完了这个位置很好，其余又长出来了且还比较远的地方，相当于确实是很早期了，后来看术中，它也是IDH野生型的预后不好的一种。我一直在想两个问题，第一术前有没有更好的影像去帮助识别肿瘤细胞还是肿瘤；第二有没有术中病理方面的方法来确定切除程度，是否要扩大一倍或两倍三倍的切除。这是第一个要强调的事情，华西医院上锦分院可以马上复查核磁，所以后面它长出来了，可以交代合适就切掉。第二个患者后续治疗是分散在各个肿瘤科老师处，有些老师会与外科沟通，复查核磁是否显示问题，有些老师会维护和外科医生的这种合作的效果，都很好。我一直在想后面这个病灶，有可能放到能把它控制得住。最近遇到了类似病人，在放疗计划做好以后，把放疗暂停了，让病人来做二次手术，然后再放疗。患者一般在术后一个月做放疗，那么一个月的时候有核磁可能是一些正常的增强项，但也有可能真的是新长出来的肿瘤。针对第二种这个时候我们怎么来沟通，怎么处理它？
华西医院神经外科刘艳辉教授
确实有类似情况存在，术后两天之内做的核磁显示非常好，但在定位的时核磁提示新增强化灶。让患者做了多模态，确实灌注弥散提示肿瘤，包括代谢也提示肿瘤。
华西医院影像科月强教授
第一在术前诊断应该说是比较重要的，之所以影像诊断在术前没有给大家一个明确的结论，应当是在考虑是否梗塞或者其他问题。在病例展示过程中，从已有的磁共振的资料来看弥散受限并不明显，不能够明确它是一个梗塞，急性期的脑埂塞的病灶明确有大范围的弥散受限，此病例不太明确，因此诊断脑梗塞是需要打问号的。接下来，还请确认患者是否通过脑卒中通道入院，如果是，常规都会做CT灌注提供相应信息。对于梗塞和肿瘤来讲，他们在灌注上的表现是会有非常大的区别，若有此类资料，能获得很好的提示建议。另观病史患者做了溶栓，如果是做了溶栓，应该是做了DSA。是否看到有血管的狭窄？肿瘤通常是多血管分散。可以看DSA的情况，和对侧相比是否有明显分支狭窄，对明确诊断也有一些帮助。从目前的情况诊断脑梗塞的证据是不足的。第二关于术后病人个检查，因门诊病人和住院病人分开的，门诊病人预约时间比较长，建议住院病人确定手术日当即预约核磁检查，做完手术以后的72小时，应该是可以完成住院闭环的充分检查，因并不需要做多模态，所以可相互配合协作完成。另外术后病人除了肿瘤本身的形态之外，另外在临床上比较常见术后合并梗塞现象，很多时候也会让影像科医生在诊断的时候出现偏差，比如认为是肿瘤残余，或者肿瘤复发，所以我认为需要短时间内（48小时到72小时）的一线的复查资料。另外要和临床外科老师操持紧密的沟通，若在短时间内出现了病灶周围的异常的这种强化需要判别到底是残余还是复发，例如放疗反应，在临床上并不是特别少见。
Part3
汇报人：常涛老师（华西医院神经外科）
讨论目的：下一步如何治疗？（观察？放化疗？手术？）
华西医院影像科杨喜彪教授 华西医院神经外科毛庆教授对此病例做简单补充，此患者今年1月来我院就诊，查体左侧肢体不适，无明显意识丧失，经查MRI提示右侧半卵圆区有异常信号，多模态提示怀疑脱髓鞘病变？炎症？患者于神经内科进行激素冲击治疗，未有明显改善，后于北京天坛做立体定向活检，结果提示星型细胞瘤2级，出现对侧肢体障碍，目前肌力4级。讨论问题有2点：1. 首次多模态检查性质不明确可做活检；2. 患者后续是否可以做放化疗？
华西医院神经外科刘艳辉教授可从以下方面考虑：第一次神内激素冲击后有没有短期的复查影像，症状是否有缓解，影像是否改变。术后从组织学及分子病理来看，IDH阴性，依据WHO新分类，IDH阴性都应往野生型高级别考虑。
华西医院病理科陈铌教授本例没有图片，从病理报告上可以排除血管炎。病理报告提示病变为胶质细胞增生性病变，形态学考虑低级别胶质瘤或胶质增生，可以排除脱髓鞘病变。可以从以下角度考虑，如果是Ki-67指数很低的局限性胶质瘤，一般考虑毛星或PXA，但是该病例影像提示非局限型病变，所以从病理上能够满足它这些形态的类型通过影像已经排除。形态考虑低级别胶质瘤，或者形态学低级别，但分子特征为高级别胶质瘤表型。比如组织学为2级，IDH野生型，有TERT突变，结合分子检测结果，符合胶质母细胞瘤，IDH野生型，WHO4级。
重庆大学附属肿瘤医院娄四龙教授今日学习了华西胶质瘤MDT的团队的工作，深受启发。华西工作开展的很好，给我们定了天坛的目标，对包括功能磁共振等方面的一些要求，我们还在路上，希望更多机会向华西学习。华西在神经外科在西南地区非常优秀，人都在不断的进步，我们科室自杨海峰主任来了以后，各方面也在不断的提高，现在对胶质瘤的综合治疗，包括术中唤醒、电磁敏电生理监测、术中放疗术中荧光等对胶质瘤的治疗。此患者病变位于功能区的一种异常信号，像低级别胶质瘤或血管炎的病变，也进行过切除，以往未做定向活检的时候，因切除范围很有限，术中的冰冻更有限，特别像这个病人不适合做手术切除，很容易就引起患者的肢体功能障碍，以及一些并发症。且切除时深部低级别或者血管炎，可能分辨不清楚病变的位置，手术医生在台上就很尴尬，冰冻病理报得模棱两可，不好下台。个人认为此患者不宜手术，科用机器人去做定向活检，取病理。病理报告不赖于病理科医生，术中病理取的组织较少，且肿瘤具有异质性，若未取到关键的部位，术中冰冻和术后病理都很难给到一个确切得结果。具有一定风险，功能区不可能多切多取。今日交流学习带给我的最大感受是对胶质瘤治疗确实很复杂，包括做高级别功能区胶质瘤，切除范围很受限，即便功能的保护再重视，还是有可能残留，怎么保护功能又切除肿瘤，需要达到这种一种平衡。杨主任带领重肿神经外科也做过很多术中唤醒，特别是靠近中央前回的低级别胶质瘤，在术中唤醒切除的时候，患者手或者脚就运动变差，但镜下明显看见像肿瘤，所以即使在术中唤醒的情况，也不能保证切除范围或者切除程度就能达到影像上的足够切除。
重庆大学附属肿瘤医院杨海峰教授此病例讨论第一是诊断，第二下一步治疗。讨论1，赞同毛庆教授观点，诊断不能只看影像，病史特别重要。此患者病史有一年多且症状较轻，我刚读研究生的时候，我的上级医生就跟我说“肿瘤的病人病史长，症状轻，炎症的病人进展快，症状重”这个病人如果是炎症那么大的病灶，当时症状肯定很重，如果是脱髓鞘（脱髓鞘即假瘤）它有自愈性，几个月后信号可能改变。脱髓鞘病变是一个多中心的病变，往往有炎体病变，该病变从病史看还是考虑肿瘤。另外天坛医院的活检虽然没有分子检测，但是胶质瘤的诊断应该还是成立的。讨论2，关于治疗，个人提个建议请老师们参考斟酌。患者右顶深部病灶不建议手术切除，可能使功能受影响。可切除左顶枕部病变来明确性质，如果这个是肿瘤的话，那么按病理来指导右顶的病灶的治疗，这是我对诊断和治疗的一些观点。
华西医院神经外科毛庆教授综合大家的讨论意见，建议患者至肿瘤科行放化疗。
总结
华西医院神经外科刘艳辉教授TIP:
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