（1）垂体巨大PRL腺瘤，男，60岁。外伤后发现鞍上占位一周，双侧视力差，左视力0.8，右0.2，双颞偏盲。PRL：52.55ng/mL，皮质醇低。MR示: 鞍区不规则团块状T1WI低、T2WI高信号灶，约2.3cm5.6cm2.5cm，病灶向上伸入鞍上池，局部可见“束腰症”，病灶上部向后延伸，进入第三脑室致双侧侧脑室扩大。增强扫描见病灶中度欠均匀强化（图1A-B）。

从术前影像分析，尽管鞍区肿瘤造成鞍底下陷，但鞍底基本完整，肿瘤未进入蝶窦，经额下入路可有效刮除鞍内肿瘤；鞍上部分肿瘤尽管巨大，但由前向后延伸，由额下入路时，可由前往后在显微镜直视角度下显露及切除；如经蝶入路手术，即使在神经内镜下，后上方的肿瘤离鞍区较远，切除存在困难。因而采用经右侧眶上额下锁孔入路进行肿瘤切除。

术中经视交叉前间隙及右侧颈内动脉-视神经间隙、颈内动脉外侧间隙显露肿瘤，肿瘤有完整包膜，较坚韧，切开后内容物质地软，血供较丰富。右侧视神经受肿瘤压迫明显萎缩，薄如纸样。先后经视交叉前间隙及视神经-颈内动脉间隙切开包膜，以刮匙刮除鞍内及部分鞍上区肿瘤，随后以射频刀、CUSA等切除肿瘤包膜，完整切除突入第三脑室部分约2.0cm×1.5cm×1.5cm；磨除颈内动脉外侧部分前床突骨质，进一步刮除右侧鞍区残留之小部分肿瘤。垂体柄受压位于肿瘤左后方，完整保留。术后第一天尿量较多，术后一周嗜睡，高血钠渐纠正后神志恢复正常，视力有所好转。术后复查MR见肿瘤切除完全（图1C-D）。一年后随访甲状腺激素、ACTH、PRL均正常，皮质醇仍低下。

图1.巨大垂体瘤经眶上额下锁孔入路切除

A、B术前MR， C、D术后MR

（2）左颞顶枕巨大胶质瘤，患者男性，33岁，因阵发性头痛不适行头部MR提示左枕胶质瘤可能，随访观察2年病灶逐渐增大，曾手术部分切除，病理为：星形细胞瘤1-2级。手术后二年，因病灶进行性增大入住本科。体格检查：左侧顶枕部问号形手术切口，左眼鼻侧、右眼颞侧同向性偏盲，提示左侧视辐射区域受损。头部MR：脑胶质瘤手术后改变，左侧颞枕叶深部病灶絮状轻度强化、边缘线样强化，约5.8cm×3.8cm×2.9cm，最长斜径约8cm，内侧对脑干构成压迫，与大脑大静脉及Rosenthal基底静脉关系密切；视辐射位于肿瘤外上壁，受压向外上方移位（图2A-C，G-L）。

考虑肿瘤后方为视觉中枢，外侧为视辐射及语言功能区，大块切除脑组织会造成功能障碍。采用联合锁孔入路可以避开功能区，并达到肿瘤全切。手术入路采用左顶原入路，神经导航系统指引下，切开硬膜瓣约2.5cm×2.0cm，自前次手术皮层造瘘通道进入，见肿瘤组织外观灰白色，质地偏软，血供中等，与周围正常脑组织边界不清；病理检查示：星形细胞瘤1-2级。分块切除肿瘤组织约6cm×3cm×3cm；内侧侵入小脑幕下部分肿瘤，经切开小脑幕后予以切除。导入神经内镜观察，见侧脑室枕角已打开，残腔周围切除至正常脑组织；再取左侧颞下锁孔入路，铣下颅骨瓣约2.5×2.5cm。经视辐射下方近颞底部切开皮层，深入1.5cm后显露肿瘤，分块切除肿瘤组织约2cm×2.5cm×2.5cm，并与顶部入路术腔相通。术后复查MR示肿瘤切除完全（图2D-F）。术后予以同步放化疗及5个疗程的替莫唑胺后续化疗，随访5年未见肿瘤复发。

图2.左颞顶枕巨大胶质瘤经颞、顶联合锁孔入路切除

 A-C术前MR，D-F术后MR，G-I术前DTI显示视辐射与肿瘤关系，J-L术前视觉中枢及锥体束与肿瘤关系

（3）右侧侧脑室三角区脑膜瘤，男性，45岁。阵发性头痛伴反应迟钝近一年，近两月明显加重。MR：右侧侧脑室三角区见类圆形T1WI低、T2WI稍高、DWI/ADC等信号灶，边缘清楚，大小约为4.8cm（LR）×4.9cm（AP）×5.1cm（CC），瘤周见片状FLAIR高信号灶，中线结构向左侧移位（图3A-C）。采用右侧枕部锁孔入路，切开脑皮层深入1.5cm后显露肿瘤，有完整包膜，表面光滑，边界清晰，其周围脑组织水肿，肿瘤实体部分外观灰红色，质地偏韧，血供较丰富。以射频刀先行包膜内切除减压后，分离四周肿瘤包膜，见肿瘤基底部起源于侧脑室三角区，并与脉络丛关系密切。分块全切肿瘤组织（图3D-F）。术后无手术并发症。

图3.脑室脑膜瘤经颞后锁孔入路切除

 A-C术前MR，D-F术后MR

（4）右侧三叉神经鞘瘤，患者女性，69岁。因“双下肢乏力半年”入院，神经系统无明显异常体征。头MR：右侧中后颅窝见一团块状异常信号灶，呈T1WI等低、T2WI等高信号灶，大小约5.1cm（LR）×5.3cm（AP）×5.5cm（CC），病灶向上延伸至颞叶内侧及桥脑右前池，右侧颞叶及桥脑、中脑明显受压，病灶累及右侧岩锥、斜坡及右侧海绵窦，颈内动脉海绵窦段明显受压向内移位，病灶向下累及右侧翼外肌，并突向蝶窦。病灶呈明显不均匀强化，内见不强化区（图4A-C）。取右侧颞下锁孔入路，切除肿瘤表面少部分颞极，抬起颞底，见颅底硬膜隆起，切开后见淡灰黄色肿瘤、质地中等、血供丰富，分块全切（图4D-F），直达中颅底；见薄层结构与颅底窦相隔，岩骨表面骨质吸收，暴露出岩部颈内动脉全长，有搏动，表面似有一层纤维组织包绕。后方切开部分小脑幕，切除突入脑干部分。术毕予人工硬膜垫于颅底，术后有滑车损伤，右侧眼球外展受限，出院后逐渐恢复正常。随访3年未见肿瘤复发。

图4.右三叉神经鞘瘤经颞下锁孔入路切除

A-C术前MR，D-F术后MR

（5）右鞍旁、岩斜区巨大脑膜瘤，患者男性，39岁。因“头部外伤后头痛、头晕三月余”入院。头部MR示：右侧桥脑小脑角区见团块状异常信号灶，边界较清，大小约为4.2cm（CC）×3.7cm（RL）×5.2cm（AP），呈T2WI等高、T1WI低信号，病灶向前延伸至鞍旁，左侧脑桥、中脑、小脑脚及左侧小脑半球受压，第四脑室变形。增强扫描见病灶不均匀强化。

采用颞下锁孔入路，抬起颞底，显露小脑天幕缘发现肿瘤组织，灰黄色，血供一般，小脑幕缘处质地偏韧。分块切除部分肿瘤组织后，以射频刀切开小脑天幕，天幕下缘肿瘤组织质地相对较软，与周围组织尚有界限。分块切除肿瘤组织，至暴露基底动脉、脑干侧面。位于后颅窝之部分肿瘤组织受岩骨嵴阻挡，无法直视观察。磨除部分岩骨尖，增加后颅窝肿瘤显露，并予以切除。其间见肿瘤与二处神经结构包绕，经电生理监测确定为三叉神经及面神经；以显微剥离子小心剔除神经上肿瘤组织。术后查体见右侧角膜反射迟钝，同侧面部感觉减退，口角轻度右偏，短期内恢复。

图5.右鞍旁、岩斜区巨大脑膜瘤经颞下锁孔入路切除

A-C术前MR，D-F术后MR

垂体瘤切除术在上世纪末由经口鼻蝶显微手术改进到经单鼻孔显微手术，在本世纪初又发展至经单鼻孔的内镜手术，并逐渐成为主流。但对巨大的垂体瘤，仍存在经蝶还是经颅手术，显微手术还是内镜手术的讨论^[7-9]。实际上，对巨大垂体瘤需根据个体解剖特点进行个体化的手术设计，不同的入路及技术有其各自的适应证。本文中的病例1可见经颅手术同样可以在锁孔入路下取得微创的手术效果。对擅长内镜技术的手术者，经颅锁孔入路内镜控制下切除巨大垂体瘤也可成为一种良好的选择。

对脑组织内巨大肿瘤切除时，沿肿瘤的长轴设计手术入路可以最大限度地减少表面脑组织的切除范围。从本文的病例2可见，经显露2.5cm范围的皮层表面，就可以沿长轴方向切除顶枕部大范围的肿瘤，同时避开了对功能区可能造成的影响。手术不仅未加重患者视野的缺损状况，术后还有所好转。在肿瘤过长，单一锁孔入路无法完全切除时，联合锁孔入路不失为一种有效的选择。该例患者在胶质瘤完全切除后，随访5年未见肿瘤复发，可见锁孔入路在脑内胶质瘤手术中仍有较好应用前景。Conner AK等也证实了颅内胶质瘤锁孔手术的可行性^[10-12]。

对脑内或脑室内肿瘤均需要切开脑组织造瘘才能显露并到达肿瘤部位。即使在非功能区，对脑组织的切除也应该最小化。在本文例3的手术中，皮层造瘘并未切除大块正常脑组织。在使用甘露醇脱水降低颅压及经腰大池引流充分释放脑脊液后，脑组织塌陷，仅在脑皮层切开直切口即可逐渐深入到达肿瘤，适当牵开脑组织后可显露脑室肿瘤表面。使用射频刀可以快速分块切除质地较硬的脑膜瘤，在瘤内减压后可逐步分离显露肿瘤边缘，并通过显微镜角度的转换，显露肿瘤的各方向边界。但需注意切忌过度牵拉脑组织，在显露不佳时，宁愿多切除一些非功能区的脑组织，以免过度牵拉使周边脑组织受损水肿。

颞下锁孔入路可视为Kawase入路的微创化改良。因采用了由颧弓垂直向上的直切口，在颞肌切开后向二侧牵开显露，避免了常规开颅时颞肌瓣向颅底下翻时受到的颧弓限制，所以无需去颧弓即可有效显露颞下结构。在本文例4中，颞下岩骨段的颈内动脉在肿瘤切除后也可清晰显露及完好保留。该入路可切开小脑天幕显露天幕下的部分，需注意的是在天幕切开时对滑车神经的保护，对滑车神经在该区域的走行须有充分的认识。例4中虽然因牵拉造成了滑车神经的部分功能障碍，但神经保留完整，术后神经功能得以恢复。与Kawase入路一样，在颞下锁孔入路中也可以切开天幕后，进行岩骨尖的磨除，扩大对岩斜区的显露。本文例5充分说明了颞下锁孔入路切除岩斜区肿瘤的可行性，在术中脑干侧方及基底动脉顶端也得到有效的显露，可见该入路也同样适合于脑干侧方肿瘤、基底动脉顶端动脉瘤的手术^[13-14]。

本组手术表明，在有效设计及合理选择后，采用单一或联合锁孔入路切除颅内深部巨大肿瘤可取得良好效果。术前行腰大池引流降低颅内压；采用沿肿瘤长轴设计手术入路，利用手术残腔，分块全切肿瘤；采用射频刀、CUSA、激光刀等进行肿瘤快速分块切除减压后，再分离与重要结构相邻处，可减少神经、血管结构的损伤。必要时，可打开内听道后壁，磨除前床突、鞍结节，切开大脑镰、小脑天幕，达到肿瘤的充分显露及全切除。在有效的个体化设计下，锁孔入路显微手术可应用于颅内部分巨大肿瘤的切除术。