原创首发于【神内资讯】微信公众号
内外兼修：聚焦神外指南共识规范中的神内参与，推广与实践神经疾病的MDT诊疗
颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险，其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的首位病因。颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH发病人数多，范围广，预后结局差，是严重危害人类健康的脑血管疾病。因此，国内外基础实验和临床试验均在积极寻找诊治动脉瘤性SAH的方式方法，以改善其不良预后。自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性SAH指南发布后，我国先后发布了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》两版指南，而针对性探讨破裂颅内动脉瘤（ruptured intracranial aneurysms，RIA）规范性诊疗的指南仍缺乏推荐，尤其是在RIA的流行病学与结局、手术治疗、并发症防治以及随访方面需要更新循证医学证据。基于以上背景，中国医师协会神经介入专业委员会成员及国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项中“颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究”课题专家组共同编撰了本指南，以指导临床医师对RIA的诊疗。
抗血小板聚集药物
目前，常用的抗血小板聚集药物包括血小板环氧化酶抑制剂（如阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班）。对于动脉瘤破裂患者，术中根据动脉瘤形态及部位选择支架辅助栓塞，术前需给予负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷，或术中给予替罗非班、依替巴肽或阿昔单抗等静脉使用的药物，该类药物可有效抑制血小板聚集，预防支架内血栓形成，降低不良脑血管事件的发生率。
临床实践中支架辅助栓塞的抗血小板聚集治疗方案仍在探索，尚无明确的共识。支架辅助栓塞急性期RIA时，早期使用双联抗血小板聚集治疗预防支架内血栓形成要充分考虑给药时间、给药剂量以及药物作用对可能的外科操作（如穿刺、后续开颅手术等）造成的影响。同时，因患者可能存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷细胞色素P2C19基因多态性的个体差异，因此，在有条件时应完善血小板功能检测，且抗血小板聚集药物使用前后均应监控血小板功能的相关指标。此外，替罗非班、依替巴肽和阿昔单抗等静脉使用药物在围手术期中的优势逐渐显现。有研究通过比较使用支架辅助栓塞RIA患者围手术期替罗非班与负荷剂量氯吡格雷治疗对并发症发生率的影响，结果显示，替罗非班组缺血事件发生率更低，同时并未增加颅内出血的风险。
推荐意见:
1、支架辅助血管内治疗患者，其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2、支架辅助血管内治疗前，推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物，或术中给予静脉抗血小板聚集药物，预防支架内血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3、有条件时，可以完善血小板功能检查，且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标（Ⅱ级推荐，C级证据）。
4、围手术期使用替罗非班是合理的，与负荷剂量氯吡格雷治疗比较，替罗非班引起缺血事件的发生率更低，同时并不增加颅内出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
抗脑血管痉挛药物
指南推荐口服尼莫地平预防血管痉挛，以改善动脉瘤性SAH患者的预后，推荐方案为60mg/次，1次/4h，连续服用3周。同时，一项前瞻性研究发现，静脉滴注尼莫地平在预防迟发性脑血管痉挛方面与口服制剂的疗效相当，因此，对于吞咽困难者，可以考虑通过静脉滴注尼莫地平行替代治疗。其他钙通道阻滞剂，如尼卡地平对脑血管痉挛的防治无确切疗效。一项单中心回顾性研究指出，使用双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛的发生率（OR=0.244，95%CI:0.097~0.615，P=0.003）以及迟发性脑缺血的风险（OR=0.056，95%CI:0.010~0.318，P=0.001）。既往有随机对照研究证实，他汀类药物可预防脑血管痉挛的发生，但一项新近基于随机对照研究的荟萃分析显示，他汀类药物对动脉瘤性SAH患者的有效性尚待进一步明确。在克拉生坦治疗SAH后神经缺血和梗死（clazosentan to overcome neurological ischemia and infarction occurring after subarachnoid hemorrhage，CONSCIOUS）临床试验1期研究中，内皮素1拮抗剂———克拉生坦可降低脑血管痉挛的发生率。然而，随后的CONSCIOUS-2期和CONSCIOUS-3期研究结果并未显示克拉生坦改善动脉瘤夹闭患者的临床预后。荟萃分析结果显示，克拉生坦可显著降低脑血管痉挛相关的迟发性脑缺血（OR=0.76，95%CI:0.62~0.92，P＜0.05）和死残发生率（OR=0.80，95%CI:0.67~0.96，P＜0.05），但并未改善患者临床预后（OR=1.12，95%CI:0.96~1.30，P=0.16）。另外，相关研究及荟萃分析结果均不支持使用硫酸镁防治脑血管痉挛。
推荐意见:
1、推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）;若患者无法口服药物，可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）。
2、双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件（Ⅱ级推荐，C级证据）。
3、他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用，但对动脉瘤性SAH患者的有效性有待证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。
4、内皮素1拮抗剂———克拉生坦可预防动脉瘤性SAH后的脑血管痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据），但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后，对该药的临床应用存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）。
5、不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血（Ⅳ级推荐，A级证据）。
抗癫痫药物
目前对于在SAH患者中预防性使用抗癫痫药物存在争议。抗癫痫药物的应用可能伴随不同程度的药物不良反应，需谨慎权衡预防性用药可能的获益和潜在的风险。一项系统评价结果显示，使用抗癫痫药物组和未使用抗癫痫药物组患者癫痫初始发生率的差异无统计学意义（3.0%比2.2%，P＞0.99）;两组在延迟性癫痫发生率间的差异也无统计学意义（5.9%比6.3%，P＞0.99）。一项纳入3552例患者的随机双盲安慰剂对照研究表明，接受预防性抗癫痫治疗患者的临床转归比未接受者更差。动脉瘤性SAH患者癫痫发作的入院时危险因素包括高Hunt-Hess分级、脑内血肿既往癫痫发作病史和脑叶切除史。术后癫痫发作的危险因素包括MCA动脉瘤、延迟性脑缺血、脑梗死、高血压和脑内血肿。因此，对于高危险因素人群及有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者，应行抗癫痫药物治疗。
动脉瘤性SAH患者常用的抗癫痫药物包括苯妥英钠和左乙拉西坦等。对于动脉瘤性SAH患者，短期使用抗癫痫药物可能更为有益。一项回顾性研究结果显示，453例动脉瘤性SAH患者被分为两组，一组患者接受了中位时间为14d的苯妥英钠治疗，另一组患者接受了中位时间为3d的苯妥英钠治疗，结果显示，住院期间及随访期间癫痫发生率的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。一项中位随访时间为2.4年的研究表明，对低癫痫风险（未出现癫痫发作以及无脑梗死或脑出血或血肿或脑动静脉畸形的患者）动脉瘤性SAH患者预防性使用抗癫痫药物5.3d，其总体癫痫发生率仅为5.4%，提示短期使用抗癫痫药物被认为具有良好的预防作用。
推荐意见:
1、对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者，应该行抗癫痫药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2、不推荐长期预防性使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，B级证据），但对于高危险因素人群，如存在迟发性癫痫发作、Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级、脑梗死、MCA动脉瘤破裂、接受动脉瘤夹闭患者，可行预防性抗癫痫治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
引用本文：
张彤宇,刘鹏,向思诗,冯华,王天龙,王坤,刘海啸,郭为,李进,田蕊,郭慎全,何旭英,赵兵,王轩,陈周青,吴建梁,麦麦提图尔荪·阿不杜拉,张鸿祺,杨新健,屈延,贺民,段传志.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021[J].中国脑血管病杂志,2021,18(08):546-574.
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、神内资讯所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
