中枢神经系统淋巴瘤通常部位较深，生长迅速，广泛侵袭周围脑组织，手术对淋巴瘤的治疗效果有限，手术残留及术后复发可能性较高，结合肿瘤本身对激素的敏感性，淋巴瘤的外科治疗目标相比胶质瘤等更为缓和，只需在尽可能降低手术风险的情况下达到明确病理的目的即可。因此，对于高度怀疑淋巴瘤的患者可考虑立体定向病检明确诊断^[5]。

激素可以明显缓解中枢神经系统淋巴瘤患者的症状和改善患者的一般状况，在本例患者，在激素治疗的早期，肿瘤组织明显缩小。然而，由于这类药物有裂解细胞的作用，它不仅可以显著的降低肿瘤在CT以及MRI上的增强以及体积，还可以影响肿瘤的病理表现。因此，不建议在明确病理前使用激素。同时，激素治疗虽然可以让患者的症状在短期内得到缓解，但是单纯激素治疗的疗效不能持久。

放射治疗是脑淋巴瘤治疗的主要手段，基于脑淋巴瘤通常是多发病灶，传统治疗方法是全颅放射治疗，缓解率高达90%，但缓解维持时间较短，一般会在几个月内复发。据报道，单纯放疗病人中位生存时间为1.5年，且放疗神经毒性较大，部分高龄病人从放疗中获益有限^[6]。尽管单独全脑放疗不足以作为首要治疗手段，但是对于部分不能耐受综合治疗手段的病人而言是可以接受的，同时，也可以作为化疗失败后的二线治疗^[7]。

甲氨蝶呤是治疗中枢神经系统淋巴瘤最有效的药物。它通常与长春新碱、甲基苄胫、阿糖胞苷、利妥昔单抗、异环磷酰胺联合使用，如果考虑到毒性反应，也可以单药治疗^[8]。一般推荐静脉使用高浓度甲氨蝶呤（3.5g/m²）以便药物透过血脑屏障，不推荐鞘内给药。化疗结束后，推荐给予巩固性放疗作为初始治疗，来提高治疗反应和改善预后。

虽然甲氨蝶呤对中枢系统淋巴瘤最为有效，但还是会有一半的左右的患者最终复发。如果患者在第一次的治疗中有效，可以再次使用高剂量的甲氨蝶呤治疗。当然，还有其他化疗方案，如替莫唑胺、利妥昔单抗、利妥昔单抗联合替莫唑胺、托泊替康、高剂量的阿糖胞苷、地塞米松联合高剂量的阿糖胞苷和顺铂以及培美曲塞在复发进展的淋巴瘤患者中都显示了一定的疗效，但没有一种方案被确定为是标准方案^[9]。

基于中枢神经系统淋巴瘤的主要病理学类型为弥漫大B细胞，并广泛表达B细胞标志物，如CD20。目前常用的靶向治疗药为利妥昔单抗，利妥昔单抗是一种针对CD20的单克隆抗体，可显著改善淋巴瘤的反应率和生存期^[10]，已被美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐纳入一线治疗。鉴于利妥昔单抗对血脑屏障的穿透力有限，除静脉给药外，可考虑脑室内给药。

另一类靶向药物为BTK抑制剂，如伊布替尼，BTK主要表达于B细胞生长的各个阶段，对B细胞的增殖、分化和凋亡有重要影响。NCCN指南将伊布替尼作为复发或难治性PCNSL的推荐药物^[11]。但是，由于伊布替尼的脱靶效应以及耐药现象，仍然需要研发新一代并更具特异性的BTK抑制剂。

免疫治疗主要包括我们所熟知的免疫检查点抑制剂和CAR-T疗法。免疫检查点是人体免疫系统中起保护作用的分子，防止T细胞过度激活。据研究报道，PCNSL中PD-L1表达上调，PD-L1是PD-1的配体，两者结合后，将诱导 T细胞进入静止状态，减少T细胞的增生，从而产生肿瘤细胞的免疫逃逸现象^[12]。PD-L1在PCNSL中的高表达为免疫抑制剂治疗提供了依据，目前相关药物正在进行临床试验，如纳武单抗、度伐利尤单抗、帕博丽珠单抗等^[13]。

CAR-T疗法是一种新型细胞免疫疗法，主要通过采集肿瘤患者自身外周血T细胞，体外进行基因工程处理，使T细胞表面表达识别特异性肿瘤抗原的受体，进而达到杀伤肿瘤的目的。虽然在外周淋巴瘤中，CAR-T疗法已取得重大突破，但是针对PCNSL仍需进一步研究^[14]。

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