《Neurooncology  Practice》2022 年7月7日在线发表[9(6):545-551.]河南郑州大学第五附属医院的Ruyi Yang , Ziqiang Xv , Puxue Zhao , 等撰写的《个体化伽玛刀放射外科治疗海绵窦海绵状血管瘤:10年187例中国单中心回顾性研究。 Personalized Gamma Knife radiosurgery for cavernous sinus hemangiomas: A Chinese single-center retrospective study for 10 years of 187 patients》（doi: 10.1093/nop/npac056. ）。

背景:

本研究的目的是回顾性回顾个体化伽玛刀放射外科治疗(GKRS)海绵窦海绵状血管瘤(CSHs)的有效性和安全性，并总结个体化GKRS治疗不同体积CSHs的经验。

海绵窦海绵状血管瘤(CSHs)是一种起源于海绵窦的良性血管肿瘤，发病率低，但常发生于中年女性。与脑组织的海绵状血管瘤不同，CSH患者早期多表现为无症状，中晚期表现出复视、上睑下垂、患眼不适、面部麻木（ diplopia, ptosis, and discomfort of the affected eye and facial numbness）等不同症状，这主要是对由于CSH特殊的解剖位置所致不同肿瘤体积的CHSs的最佳治疗方法仍有争议。尽管显微外科技术和术后管理不断进步，但CSHs患者术中仍存在大量出血和中枢神经(CN)损伤的高风险，主要原因是肿瘤供血丰富，海绵窦区解剖结构特殊。 Iwia首次报道了GKRS治疗术后残留CSH的显著缩小，新兴研究报道了GKRS治疗中小型或术后残留CSH的肿瘤控制率极好，副作用发生率低。

CSH肿瘤体积差异显著，毫无疑问，一成不变的GKRS治疗策略无法满足所有CSH肿瘤体积的治疗要求。由于CSHs体积大、体积大的边缘靠近视路、垂体柄、垂体、脑干等重要结构，一成不变的单一GKRS治疗难以避免对这些正常瘤周结构和CN的辐射损伤。对于大型和巨型CSHs，基于肿瘤体积和治疗剂量的分期GKRS治疗可能是更好地控制肿瘤、保留瘤周重要结构和颅神经的更合理的策略。

本研究回顾性综述了187例CSHs患者根据不同肿瘤体积和临床症状采用个体化GKRS治疗的有效性和安全性。我们通过随访资料总结了过去10年在我中心入组的CSH患者GKRS个体化治疗策略的经验。分析影响GKRS个体化治疗后症状消失和改善的临床因素。

方法:

选取2011年1月1日- 2020年12月31日在我中心接受GKRS个体化治疗的187例CSHs患者，根据肿瘤体积分为中小型CSHs (<20 ml)、大型CSHs (20-40 ml)和巨型CSHs (≧40 ml)。GKRS的个体化治疗策略包括单次GKRS和分期GKRS。随访期间记录肿瘤收缩率、临床症状反应及GKRS治疗后并发症。分析GKRS个体化治疗后影响临床症状缓解的多因素。

患者及入组标准

选取2011年1月1日至2020年12月31日在我院伽玛刀治疗中心接受GKRS个体化治疗的肿瘤容积量在1ml至83.7 ml之间的CSH患者206例。206例患者中1例死于心血管事故，1例死于车祸创伤，17例失访。因此果，本研究共纳入187例患者，其中166例女性患者和21例男性患者，中等年龄为46.5岁(4.5 - 72岁)。54例(28.9%)患者在GKRS治疗前行CSHs手术切除，病理诊断明确。

72例(38.5%)患者无症状，其余115例患者出现不同程度的临床症状，包括复视87例(46.5%)、上睑下垂77例(41.2%)、头痛48例(25.7%)、面部麻木33例(17.6%)、头晕33例(17.6%)、患眼不适32例(17.1%)、视力减退22例(11.8%)、视野缺损19例(10.0%)、眼球突出18例(9.6%)、(6例，3.2%)(表1)。

187例患者根据肿瘤体积分为3种类型，中小CSHs (<20 ml)、大CSHs (20 - 40 ml)和巨大CSHs(≥40 ml)。根据不同的肿瘤体积和不同的临床症状，采用包括单次GKRS治疗和分期GKRS的个性化治疗策略。187例入选患者的基本和临床信息、GKRS治疗参数、随访数据全部存储在数据库中。本研究纳入患者的所有信息均获得患者及其家属的知情同意。该研究已获郑州大学第五附属医院伦理委员会批准。

影像学特征与鉴别诊断

入选的187例患者中，54例患者在GKRS治疗前接受了CSHs手术切除，病理诊断明确，其余133例患者根据临床症状和影像学特征确诊。

CSHs在MRT1加权图像上信号略低于脑组织，在MRT2加权图像和FLAIR图像上信号极高，在DWI（弥散加权成像）上易于扩散，注射钆 -二乙烯三胺五乙酸后(GD- diethylenetriaminepentaacetic acid injection)有强的均匀强化，动态或延迟成像呈“填充型（filling-in pattern）”。在MRT2加权图像、FLAIR图像和增强MR图像上，CSHs可能表现出“灯泡征（bulb signs）”，主要是因为CSHs显示出极高的信号，形状像灯泡。颈内动脉位于肿瘤内部或边缘，无狭窄。在CT图像上，CSHs的密度略高于脑组织(图1和补充图1)。

在临床实践中，CSHs常需与鞍旁脑膜瘤相鉴别。MR图像上，鞍旁脑膜瘤通常表现为圆形或类圆形，其在形状和位置上与CSHs相似。在MRT1加权图像上，鞍旁脑膜瘤的信号与灰质脑组织相同或略低，与MRT2加权图像和FLAIR图像上的信号与灰质脑组织相同或略高，不表现出CSHs那样的“灯泡征”。在增强的MR图像上，鞍旁脑膜瘤可能表现有“硬脑膜尾征”，而不是CSHs的“填充型”。在CT图像上，鞍旁脑膜瘤的密度与脑组织相当，而CSH的密度略高于脑组织。

GKRS治疗步骤

在纳入的187例患者中，145例患者接受了单次GKRS治疗，42例患者接受了2期GKRS治疗。确诊并签署治疗同意书后，安装Leksell头架。通过PHILIPS 1.5T MR.获得MRT1-加权、MRT2-加权、FLAIR、增强MR序列。颅神经（CN） II、III、IV、V、VI、垂体、垂体柄、脑干及CSHs轮廓，将高分辨率薄层磁共振图像传输到ELEKTA Leksell Gamma Plan系统后，尽可能画出垂体、垂体柄、脑干轮廓。整个GKRS治疗方案是由神经外科医生和放射物理师制定的。

对于接受2期GKRS治疗的患者，当CSHs明显缩小且CSHs周围CN清晰时，再进行第二次GKRS治疗。同样，所有的二次治疗方案都是由同样的神经外科医生和放射物理师制定的。

个体化GKRS特性

单次GKRS:共145例患者(其中中小型患者123例，大型患者22例)接受单次GKRS治疗。等剂量线的中位数为48%(范围45-50%)，处方剂量的中位数为14.4 Gy(范围13-15.5 Gy)， CSHs的中位数覆盖率为93.5%(范围87-99%)。视神经和脑干接受的中位剂量分别为7.5 Gy (4-10 Gy)和5 Gy (3-8 Gy)(图1和表2)。

2期GKRS:共有42例患者(包括19例大CSHs患者和23例巨大CSHs患者)接受了2期GKRS治疗。对于第一种GKRS治疗，等剂量线的中位数为47.5%(范围45-50%)，处方剂量的中位数为13 Gy(范围11.5-14.5 Gy)， CSHs的中位数覆盖率为81%(范围72-89%)。视神经和脑干的中位受照剂量分别为5.5 Gy (4.5-7 Gy)和4 Gy (3.5-5 Gy)。第二种GKRS治疗的等剂量线中位数为50.5%(范围45-55%)，CSHs的处方中位数剂量为10 Gy(范围8.5-12.5 Gy)， CSHs的中位数覆盖率为89%(范围82-94%)。视神经和脑干的中位受照剂量分别为5 Gy(范围3.5-6.5 Gy)和3 Gy(范围2-4 Gy)。两次GKRS治疗的平均间隔时间为6.5个月(范围为6-12个月)(补充图1和表2)。

随访

所有入组患者均需在第一次GKRS治疗后每6个月一次进行门诊影像学复查和中枢神经系统体格检查。所有磁共振图像均传送至Leksell Gamma Plan系统，测量残留CSH体积并计算肿瘤收缩率。同时进行临床随访与影像学检查。每次随访根据体检记录中枢神经系统临床症状、体征变化及并发症发生情况。

结果:

平均随访28个月(12 -124个月)，肿瘤控制率100%，末次随访CSHs平均收缩率93.2%(61.3%- 100%)。115例既往有症状患者中，43例(37.5%)症状消失，17例(14.7%)症状改善，55例(47.8%)患者无变化。既往手术切除CSHs (OR = 0.025, 95% CI 0.007-0.084, P =0 .000)被认为是GKRS治疗后症状无改善的独立危险因素。

图1。GKRS治疗的影像及单次GKRS治疗CSHs患者的回顾。(A) GKRS治疗前CSHs患者CT图像。(B) - (D)左侧CS CSH MRT2加权图像，MR轴位和冠状位增强图像，体积20.5 ml。GKRS治疗方案:处方剂量15 Gy，等剂量线50%，覆盖率88%，视神经和脑干边缘剂量8 Gy和6 Gy。(E)和(F) MR轴位和冠状位增强图像，第一次复查时肿瘤体积为11.8 ml, GKRS治疗6个月后，肿瘤体积缩小至初始体积的57.6%。(G)和(H) GKRS治疗18个月后第二次复查时，MR轴位和冠状位增强图像显示肿瘤体积为2.5 ml，肿瘤体积缩小至初始体积的12.2%。(I)和(J) GKRS治疗24个月后复查时，MR轴位和冠状位增强图像显示肿瘤体积为1ml，肿瘤体积缩小至初始体积的4.9%。

讨论：

在过去的10年里，我中心接受GKRS治疗的CSH患者从2011年的每年9例增加到2020年的每年31例。相反，在GKRS治疗前接受手术切除的CSH患者从2011年的44.4%下降到2020年的12.9%(图2)。这主要是由于最近影像学技术的进步，可以改善术前诊断，以及目前神经外科医生普遍认可GKRS治疗为主要治疗策略。

在临床实践中，大多数接受手术治疗的CSH患者在术前往往被诊断为鞍旁脑膜瘤，部分原因是神经外科医生更多地关注增强MR，而忽略了MRT1 -加权、MRT2 -加权、FLAIR图像和CT图像的鉴别诊断，这是CSH与鞍旁脑膜瘤的关键鉴别诊断因素。本研究54例GKRS治疗前接受CSH手术切除的患者中，52例患者表现出不同程度的CN II、III、IV、V、VI损伤症状。

尽管近年来手术技术和术后管理有不断进步 ，如何在不损伤周围颅神经(CN)的情况下手术切除CSH ，对神经外科来说仍然是一个挑战。在大多数情况下，近端CN会被术中大量CSHs出血完全覆盖，需要术中通过反复烧灼压迫快速止血，导致难以区分和保护CN。由于CSHs特殊的解剖位置和丰富的血供，近端CN易受损伤，术中易出现大出血。此外，在GKRS治疗前接受CSH手术切除的患者，CSH体积通常较大或巨大，这可能与术中血液丰富和CN损伤有关。与非手术患者因肿瘤压迫而引起的症状相比，手术后新的或加重的症状通常是不可逆的，这是由于术中对周围CN的损伤。一些顶级神经外科中心先前的研究报道了CSH患者手术切除后的益处和损伤。

在本研究中，我们发现GKRS治疗前CSHs的手术切除与GKRS治疗后的临床症状反应相关。通过多变量分析，这是症状没有改善或消失的患者的独立危险因素。

我们的工作提示，CSHs作为良性肿瘤，在临床治疗过程中，不仅要注意肿瘤体积的缩小，还要注意患者症状的改善和生活质量的改善。在这方面，手术治疗CSHs可能不是理想的治疗方法，因为手术出血和CN损伤的发生率较高。相关的不可逆CN损伤直接导致上睑下垂、复视、患眼外展受限、面部麻木等并发症。这些术后副作用导致患者外观的改变和不适，对患者的心理关切有很大的影响，尤其是女性患者。

自Iwai首次报道GKRS治疗一例术后残留CSH患者肿瘤控制良好以来，越来越多的研究报道了CSH的不同治疗方法。对于中小型CSHs，之前的多项工作观察到GKRS治疗有良好的效果。此外，大分割立体定向放射外科，如CyberKnife放射外科被认为是一种有效和安全的治疗大型和巨型CSHs的方法。我们的团队此前报道了一项关于分阶段GKRS治疗巨大CSH的长期疗效的回顾性研究，发现分阶段GKRS是一种治疗巨大CSH的有效方法，不良反应明显较低。

在本研究中，肿瘤的消退与肿瘤体积密切相关，大体积和巨体积的CSH至少需要24个月的时间才能缩小到满意的大小，24个月后肿瘤缩小速度较慢，而一些小体积的CSH (<10ml)可能在12个月后，甚至在第一次随访的6个后，缩小到消失。不同体积的CSHs在末次随访期间肿瘤收缩率无差异。

CSHs的肿瘤体积从小于1ml到近100ml不等，这就需要根据患者肿瘤体积和临床症状制定个性化的GKRS治疗策略，在治疗过程中既能减小肿瘤体积，又能保护周围CN等重要结构。据我们所知，针对CSH的个体化GKRS治疗此前从未被深入研究过，而本研究是迄今报道的最大的CSH患者队列，支持了个体化GKRS治疗的潜力。此外，我们的研究还表明，不同肿瘤体积、不同症状的CSH患者，通过适当的个体化GKRS治疗，可以达到相近的肿瘤收缩率和较低的不良反应发生率。

鉴于肿瘤收缩率高、症状改善、副作用发生率低，可考虑将GKRS个体化治疗作为不同容积CSHs的首选治疗方法。

结论:

个体化GKRS治疗对不同体积的CSHs是一种有效、安全的治疗方法，能够缩小肿瘤，改善症状，不良反应发生率极低，可作为CSHs的首选治疗策略。