泌乳素瘤是最常见的垂体肿瘤和病理性高泌乳素血症。因此，患有泌乳素瘤的女性常因性腺轴受损而导致不孕。多巴胺激动剂(DA)是金标准的治疗，在大多数情况下，多巴胺激动剂可以逆转高泌乳素血症和性腺机能减退，并促进肿瘤缩小。因此，在这样的队列中怀孕的报告变得更加普遍。在这种情况下，溴隐亭仍然是DA的选择，因为它的半衰期较短，与卡麦角林相比使用效果更好。在DA抵抗的病例中，经蝶窦垂体手术是必要的。然而，DA诱导妊娠的潜在风险包括胎儿暴露和有症状的肿瘤生长。一旦证实微泌乳素瘤和鞍内巨泌乳素瘤(MAC)患者怀孕，应立即停用多巴胺激动剂。对于扩张性/侵袭性MAC，应考虑维持服用DA。怀孕期间应定期进行临床评估，如怀疑肿瘤有症状地生长，需进行鞍区影像学检查。在这种情况下，如果DA治疗失效，就需要进行神经外科手术。

每百万-年有100例患病的泌乳素瘤，主要会影响30岁到40岁的妇女，通常导致性腺机能减退和不孕。其主要机制包括通过kisspeptin抑制GnRH脉动，但也有对抑制促性腺激素分泌和性腺激素生成的直接影响。

泌乳素瘤的诊断基于临床、实验室和影像学特征。大多数女性患有微泌乳素瘤，其症状与性腺功能减退和溢乳有关。此外，大泌乳素瘤患者常出现肿块占位效应症状，如头痛、视力障碍和额外垂体功能低下。因此，患有泌乳素瘤的女性经常不孕。事实上，有效的临床和外科治疗的发展使大多数情况下怀孕成为可能。尽管如此，为了尽量减少母胎并发症(图1)，应该进行适当的治疗。

图1孕前和孕中泌乳素瘤的处理建议算法。

使用多巴胺激动剂(DA)治疗是MIC（微腺瘤）和MAC（大腺瘤）的金标准方法，可有效恢复性腺功能，促进肿瘤减小。与溴隐亭(BRC)相比，卡麦角林(CAB)具有较好的耐受性和对D2R的亲和性，是目前首选的DA。尽管如此，由于其半衰期较短，清除率比CAB快，BRC仍然是妊娠背景下所推荐的药物。然而，即使使用BRC，在重要的胚胎发生期胚胎会暴露于药物，通常在确认妊娠后要停用DA。

另一个重要的问题与妊娠期肿瘤和垂体尺寸的增加有关，这是由于胎盘雌激素水平高导致的泌乳素细胞增生。此外，生长激素细胞向泌乳素细胞的招募和去分化还有助于垂体在重量和体积上的增加[ the recruitment and dediferentiation of somatotrophs to lactotrophs additionally contribute to the pituitary gland increases, in weight and volume]。妊娠晚期血清PRL水平逐渐升高，约为非妊娠期水平的10倍（Serum PRL levels gradually increase to about ten times the non-pregnant levels at the end of the third trimester）。

因此，可能出现视觉障碍和头痛等群体效应症状，值得积极监测。

Molitch回顾了800例微泌乳素瘤、288例未接受手术或放疗的大泌乳素瘤和148例接受手术和/或放疗的大泌乳素瘤，分别有2.5%、18%和4.7%出现肿瘤生长。事实上，在大多数患者中，主要是关于微腺瘤（MIC），经蝶窦入路的手术似乎并不损害性腺轴。然而，手术结果取决于外科医生的技术和经验。Colao回顾了包括两性在内的大量文献，报告了1211个微腺瘤（MICs）中73.3%的高泌乳素血症缓解，1480个大腺瘤（MAC）中38.0%的高泌乳素血症缓解。关于仅针对育龄妇女的手术系列，数据有限。在一项研究中，138例年龄小于40岁的泌乳素瘤患者接受了经蝶手术，21例MIC患者中86%的PRL达到了正常水平，117例MAC患者中74%的PRL达到了正常水平，而非侵袭性患者的结果较好。只有2例(1.5%)患者出现垂体功能减退。其他作者描述了99例接受手术的育龄女性中81%的MIC和52%的MAC的PRL值正常，17例患者中有14例妊娠成功。没有报道包括垂体功能低下的并发症发生率。Yi等人评估了63例经蝶窦手术的女性泌乳素瘤(31例MIC和32例MAC)。在月经紊乱的患者中，85%在手术后恢复了正常的月经周期，在19名希望怀孕的患者中，15名成功分娩。关于对DA有耐药性的患者，以及即使存在PRL正常化，但肿瘤没有缩小的患者，妊娠前手术也是一种治疗选择。尽管垂体手术的有效性和相对安全性(主要是在MIC中)，但这种方法应保留针对耐药/不耐受肿瘤或患者偏好选择的情况下。此外，手术可能用于另一种与怀孕有关的并发症:伴有严重神经系统症状和视觉症状的垂体瘤卒中。尽管妊娠期垂体卒中是一种非常罕见的事件，在一个系列中估计患病率为1 / 10,000个妊娠，但尚未确定在DA诱导妊娠的妇女中患病率。Ojuuz等人回顾了相关文献，报道了19例泌乳素瘤发生垂体卒中:6例MIC, 9例MAC, 4例妊娠前肿瘤大小数据不详。症状发生在孕中期23(8-39)周，最常见的临床表现为突然严重头痛和视觉障碍。关于结果，描述了14例活产，其中11例足月。应该由一个多学科和熟练的团队单独决定管理。

就放疗而言，除了垂体功能低下等并发症外，较长的时间距离达到正常泌乳素血症限制了育龄患者的适应证，进袭性/侵袭性肿瘤除外。

因此，对于鞍外肿瘤患者，只有当肿瘤缩小到鞍上边界后才允许怀孕，尤其是鞍上延伸的患者，最好是在至少1年的治疗后。对于海绵窦扩展，应考虑颅神经损伤的潜在风险。对于PRL正常化和肿瘤减少的耐药患者应进行手术治疗。

在妊娠诱导的DA选择上，与CAB（卡麦角林）相比，BRC（溴隐亭）因其发表的数据较多，半衰期较短，仍是首选。尽管BRC和CAB以前被FDA归类为B类，但在澳大利亚的分类中，BRC是A类(没有人类风险，流产率相似，畸形没有增加，没有致畸影响)，CAB是B类(没有动物风险，等待更多的人类数据)。最近的一项综述证实，在BRC诱导的妊娠(6272例)和CAB诱导的妊娠(1061例)中，关于早产、流产和胎儿畸形，母胎结局没有损害。值得指出的是，通常情况下，一旦确认怀孕，就要停用DA（It is worth of point out that usually DA has been withdrawn as soon as pregnancy is confrmed）。

事实上，在孕期使用DA的患者数量有限。在100名维持BRC的女性中，1例为隐睾症（ cryptorchidism），另1例为先天性马蹄内翻足（congenital talipes）。关于妊娠期间CAB的维持，我们回顾了15例妊娠，其中14例新生儿健康，1例胎儿死亡与先兆子痫有关。最近，Rastogi等人描述了仅发生在整个妊娠期间使用CAB的患者组(n=25)的3例畸形(神经管缺陷[(neural tube defect)])，而在妊娠确认后停用DA的患者组(n=23)中没有发生畸形。在另一项研究中，在32例由CAB诱导的妊娠中，6例维持了该药物，没有证据显示出现有害结果。

由于多巴胺是一种普遍存在的神经递质，DA对DA脑回路的影响可能会潜在地干扰儿童的神经心理发展。此外，其他异常也可能与DA对胚胎发生的影响有关。在两项研究中，分别包括64名6个月至9岁的儿童和988名4个月至9岁的儿童，均未发现BRC损伤。然而，Bronstein报告了70名儿童中1例特发性脑积水，1例结节性硬化症，另1例性早熟，随访时间为12至240个月。与CAB相关的数据较少。5名儿童经Bronstein检测未发现异常，随访至41个月，83名儿童经Ono等人检测至12岁。然而，Lebbe等人在88名儿童中描述了两例语言能力轻微延迟和一名在预期年龄没有完全自制的患者，Stalldecker等在61例儿童中描述了两例癫痫发作和两例广泛性发育障碍。对于患有泌乳素瘤的孕妇的随访，可以提出以下建议:

1.在怀孕前:

•DA的选择:BRC（溴隐亭）一直是推荐的诱导妊娠的药物，尽管累积的数据没有指出CAB（卡麦角林）有有害结果。

•微腺瘤（MIC）和鞍内大腺瘤（MAC）:一旦促性腺激素细胞轴恢复，可建议怀孕。

•扩展性/侵袭性大腺瘤（MAC）:尤其是对有鞍上扩展的的患者，一旦促性腺激素细胞轴恢复，且只有在鞍区边界内的肿瘤减少后，可建议怀孕。否则，需要进行垂体手术。

2.证实怀孕:

•微腺瘤（MIC）和鞍内大腺瘤（MAC）: DA应停药。

•扩展性/侵袭性MAC: 由医生自行决定维持DA并经常监测。

3.在怀孕期间:

•微腺瘤（MIC）和鞍内大腺瘤（MAC）:每三个月作临床评价，血清PRL水平评价无指证。如果出现头痛和/或视力障碍等与肿瘤生长相关的症状，必须进行鞍区MRI平扫检查和神经眼科评估。

•扩展性/侵袭性大腺瘤（MAC）: 由医生自行决定维持DA。建议每三个月进行临床评估和视力评估。如果出现头痛和/或视力障碍等与肿瘤肿块占位效应相关的症状，必须进行鞍区MRI平扫检查。

•如果鞍区MRI显示与临床影像相关的明显肿瘤生长，则第一个方法是再次行DA治疗。在失效的情况下，优先在孕中期性神经外科手术。如果怀孕邻近产期（If gestation is near-term），可以考虑分娩。

结论

综上所述，由于临床和手术方法的进步，妊娠成为泌素瘤患者的常见事件。在这种背景下，有必要对CAB（卡麦角林）诱导妊娠进行更多的DA研究，以确保这种目前更常用的DA在母婴结局方面的安全性。特别是在有大腺瘤（MAC）情况下，多学科团队应指示和跟踪妊娠，以尽量减少可能的并发症。