01
病例简介
基本信息
患者：女，72岁，因“发现呼之不应1+小时”2022年10月25日10:05急诊就诊。
现病史：1+小时前（09:00，最后正常时间08:50），家属发现患者躺在地上，呼之不应，右侧肢体不能活动，立即呼叫120送至我院；
既往史：高血压病史20+年；2+年前，患者因“脑梗死”在外院治疗好转（具体不详），遗留视野缺损；“阵发性房颤”病史2年，未给予抗凝治疗。
神经科查体：神志昏睡，双瞳等圆等大约3mm光敏，双眼向左凝视，混合性失语，指令不合作，伸舌不合作，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，右侧病理征（+），感觉共济检查不能合作。
NIHSS：16分（意识1、提问2、指令1、凝视1、右上肢4、右下肢4、语言3）。MRS评分（发病前0分，入院4分）。
处理：替奈普酶静脉溶栓桥接机械取栓
02
术前影像学
急诊头部CT未见出血、左侧侧室旁见陈旧性梗死病灶；头部CTA：双侧大脑前动脉均由左侧发出、双侧大脑前动脉栓塞可能、左侧大脑前动脉起始处小动脉瘤、左侧大脑中动脉下干远端栓塞。
03
术前诊断评估
老年女性，既往有阵发性心房颤动病史，起病急，病程短，以呼之不应、右侧肢体无力为主要表现，头部CT未见出血，考虑心源性脑梗死可能性大。
动脉-动脉栓塞。
完善急诊全脑血管造影，明确患者血管情况，如果患者栓塞可能性大，尽量采用血栓抽吸方式，必要时采用抽拉结合方式取栓或其他方式开通血管。
04
治疗过程
Neuron Max 6F 90cm
血栓抽吸导管4MAX
微导管Velocity
抽吸连接导管PST2
导丝FATHOM200cm
造影证实：双侧大脑前动脉均由左侧发出、双侧大脑前动脉栓塞、左侧大脑中动脉下干远端栓塞。
微导丝+微导管velocity辅助血栓抽吸导管4MAX到达右侧大脑前动脉A2段抽吸，抽吸1次后造影右侧大脑前动脉血流恢复，但左侧大脑前动脉仍闭塞。
微导丝+微导管velocity辅助血栓抽吸导管4MAX超选到达左侧大脑前动脉A3段抽吸，抽吸1次后造影左侧大脑前动脉部分再通、A3段远端仍有栓塞。
微导丝辅助微导管velocity到达左侧大脑前动脉A3段以远抽吸，利用微导管velocity持续抽吸后造影左侧大脑前动脉完全再通、前向血流Ⅲ级；最终双侧大脑前动脉血流恢复、前向血流Ⅲ级；左侧大脑中动脉下干远端栓塞部位血管细小迂曲故未干预、手术结束。
术后控制血压＜140/90mmHg，第2天，患者神志清楚、言语恢复、左侧肢体肌力0级，NIHSS下降为8分，复查头部CT：左侧颞枕部局部梗死病灶；第4天，左侧肢体肌力4级，NIHSS2分。
Neuron Max长鞘能高到位，术中提供稳定的支撑；4MAX抽吸导管内径0.041"，通过性强，轻松到达A2-A3段进行有效抽吸；Velocity辅助抽吸A3以远段，也带来良好效果。
05
思考和讨论
1. 本例患者为大血管闭塞脑梗死、发病时间＜6小时；处理方式：替奈普酶静脉溶栓桥接机械取栓（近期发表的缺血性卒中血管内治疗前应用替奈普酶最佳剂量（Determining the Optimal Dose of Tenecteplase Before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke，EXTEND-IA TNK）研究，发病4.5h内大血管闭塞的AIS患者，桥接治疗前使用替奈普酶静脉溶栓，在取栓前的良好再灌注率显著高于应用阿替普酶组（22% vs 10%，P=0.03），且替奈普酶组90 d mRS分值的中位数更优，两组sICH无差异，研究提示新型静脉溶栓药物提高了大血管闭塞取栓前血管开通比例，促进血流再灌注早期恢复，从而改善患者预后；但桥接治疗是把双刃剑，虽然提高再通率，但可能促进远端血管栓塞。
2. 本例患者最主要栓塞部位为双侧大脑前动脉、左侧大脑前动脉起始处有动脉瘤，取栓通路迂曲有动脉瘤破裂风险，抽吸导管4MAX轻松到位的情况下给予单纯抽吸取栓，左侧大脑中动脉下干远端栓塞未给予处理、考虑：MCA M3段以远功能意义不大且取栓装置不易到达；
【参考文献】
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
术者简介
沈杰
成都市第二人民医院
神经内科，主治医师，硕士研究生
长期从事缺血性脑血管病的介入治疗工作
四川省卒中学会神经介入分会委员
四川省神经介入医师分会委员
老年医学学会介入专业委员
四川省中西医结合学会神经科脑血管病学组委员
国内核心期刊发表论文2篇，实用新型专利1项
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