病情简介
患者：男性，43岁，主因“突发头痛19+小时”急诊入院。
现病史：患者于19+小时前上班时突发爆炸性头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无四肢抽搐，无大小便失禁，自行前往当地医院检查，CT提示蛛网膜下腔出血，建议转上级医院。急诊转入我院，以“蛛网膜下腔出血”收入院。发病以来，患者神志嗜睡，未进饮食，大小便正常。
既往史：有高血压、糖尿病病史。高血压3+年，服用拜新同控制血压，血压控制可；2型糖尿病1+年，药物控制可。
查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝；颈阻阳性；四肢肌张力不高，肌力约5级，深浅感觉对称，双侧病理征阴性。
术前影像
头颅CT平扫提示环池、鞍上池、四叠体池、侧裂池、双侧脑室积血，大脑镰、小脑幕及双侧部分脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血。
术前CTA提示颅内前交通动脉可见一结节样突起，考虑动脉瘤可能；右侧大脑前动脉A1段未见确切显影。
术前左侧颈内动脉三维造影
三维重建显示前交通动脉瘤（9.50*3.07mm，瘤颈3.45mm）。
载瘤血管近端直径2.67mm，远端直径1.70mm。
术前右侧颈内动脉正位造影，显示患者右侧大脑前动脉A1段未发育。
术前诊断
前交通动脉瘤，瘤体呈“葫芦”状，长宽比9.50*3.07mm，瘤颈3.45mm，为宽颈动脉瘤，且患者已发蛛网膜下腔出血，考虑为动脉瘤破裂所致。
治疗策略
1.考虑到患者已发蛛网膜下腔出血，优先选择使用弹簧圈裸栓动脉瘤或球囊辅助栓塞，尽量避免植入支架后抗板用药，增加再出血风险。
2.该动脉瘤为宽颈动脉瘤，栓塞过程中弹簧圈可能疝出动脉瘤外，如确有必要，可在填堵动脉瘤破口后行支架辅助栓塞，保护动脉瘤瘤颈。
3.患者右侧大脑前动脉A1段未发育，左侧大脑前动脉A1段为优势侧，右侧大脑前动脉由左侧颈内动脉经前交通动脉供血，在治疗时需保证前交通动脉通畅，以确保右侧大脑前动脉供血。
4.动脉瘤瘤颈更多累及右侧大脑前动脉A2段近端，如需植入支架，需将支架微导管放至右侧大脑前动脉A2段以远，支架由右侧A2段释放至左侧大脑前动脉A1段（见下图），以保护动脉瘤瘤颈及分支血管。
手术材料
支架：Leo+Baby 2.5*18mm
弹簧圈：Axium Prime 4mm*12cm-3D， Axium 4mm*8cm-3D，2mm*8cm-2D（3枚）、1.5mm*2cm-2D（3枚）
微导管：Echelon10-45°预塑形（2根）
微导丝：Synchro14、Traxcess14
导引导管：Chaperon 6F
手术过程
1
全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，6F导引导管上至左侧颈内动脉C2段。
于三维重建后常规性全身肝素化，患者体重74kg，常规给予肝素钠注射液6250单位。
行前交通动脉瘤栓塞治疗。路图下将弹簧圈微导管Echelon10头端正确塑形后置入动脉瘤瘤体内（红色箭头），备用支架微导管Echelon10置入右侧大脑前动脉A2段远端（黄色箭头）。
支架微导管和栓塞微导管到位
2
路径图下，于动脉瘤顶子囊中置入首枚Axium Prime 4*12-3D软圈成篮栓塞破裂点，随后造影见动脉瘤体部周围造影剂外渗，考虑动脉瘤再次破裂，遂立即以1-1.5倍计量给予硫酸鱼精蛋白中和肝素，随即继续填入2枚Axium 2*8-2D弹簧圈致密栓塞瘤顶及部分瘤体。
置入首枚圈后造影见造影剂外渗
继续填圈栓塞破口
3
再次造影未见进一步造影剂外渗表现，瘤顶子囊及部分瘤体未再显影，考虑止血效果满意。
再次造影显示动脉瘤已止血
4
患者术中动脉瘤破裂出血，若继续安置颅内动脉支架，术中/术后抗血小板药物使用可增加患者进一步手术出血相关风险，遂试图置入4*8-3D圈于近端瘤体内成篮，行动脉瘤裸弹簧圈栓塞，但动脉瘤颈宽大，反复尝试不成功。遂重新全身肝素化后，拟使用支架辅助弹簧圈栓塞。
反复调整弹簧圈均无法理想成篮
5
半释放Leo+Baby 2.5*18mm支架，封堵瘤颈，以辅助弹簧圈栓塞。
半释放支架
支架半释放后
6
在支架保护下，轻松置入4*8-3D圈。
支架保护下继续填圈
7
完全释放支架，并在支架辅助下继续填入1枚2*8-2D、3枚1.5*2-2D弹簧圈，完成收尾栓塞。
支架辅助下完成收尾栓塞
8
造影显示瘤颈附近出现少量血栓（见红色箭头），遂静脉团注6ml替罗非班，静脉维持5ml/h泵注，并使用微导丝碎栓，促进血栓完全溶解。
动脉瘤口附近出现少量血栓
使用微导丝促进血栓溶解
9
再次造影显示，血栓消失，支架贴壁良好。
术后影像
术后左侧颈内动脉正位造影
术后左侧颈内动脉侧位造影
术后造影显示，动脉瘤栓塞致密，各分支血管通畅。
术后CT
术后CT提示颅内出血少量增加，未见明显占位效应。
抗栓方案
术前：考虑到患者蛛网膜下腔已出血，优先计划单栓，故未进行抗栓。
术中：正常肝素化，术中动脉瘤破裂后立即以1-1.5倍计量给予硫酸鱼精蛋白中和肝素。支架释放前，重新肝素化。支架释放后，静脉推注6ml替罗非班，静脉维持5ml/h泵注，并经鼻胃管给予负荷剂量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。
术后：考虑到术中出现少量血栓，继续泵注替罗非班5ml/h至术后12小时，复查床旁头CT无出血增加表现，减量至3ml/h继续使用至术后24小时停药。术后第二天以常规剂量阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid抗血小板治疗，协同阿托伐他汀钙片20mg qd调脂治疗。
术后情况
患者恢复良好出院，无并发症及明显神经系统症状。
思考总结
1、前交通动脉是颅内动脉瘤常发部位，该部位动脉瘤约占颅内动脉瘤总数的30%-37%，同时也是颅内动脉瘤破裂的最常见部位，占动脉瘤相关蛛网膜下腔出血的40% 。[1]
2、对于破裂动脉瘤的治疗，介入是一种安全高效的方式。[2]治疗时尽量选择弹簧圈裸栓或球囊辅助栓塞，以避免患者术后服用双抗，造成蛛网膜下腔并发症处理困难。填圈时需优先封堵破口，选择软圈并谨慎操作，避免术中再次出血。
3、对于宽颈的破裂动脉瘤，必要时可使用支架辅助栓塞，但须在完成破口栓塞后再行支架植入术。如动脉瘤位于血管分叉部位，要根据瘤颈口的偏向选择支架植入路径，尽可能保证支架覆盖瘤颈口，同时可选择网眼更密的编织支架，充分保护瘤颈口，防止细小弹簧圈脱出。
4、编织支架金属覆盖率高，有一定的血流导向作用，具有较好的远期治愈率。[3]临床使用时要注意预防血栓事件，如需在治疗破裂动脉瘤时使用支架，可在确认破口已被致密栓塞后使用替罗非班，以预防术中急性血栓形成。如出现急性血栓，在必要时可使用导丝碎栓。
5、Leo+Baby2.5支架可以通过0.0165英寸的微导管，适用于直径为2.0-3.1mm的血管，实际使用中在1mm左右的血管中亦可充分打开，可用于辅助栓塞远端细小血管的动脉瘤。
参考文献
[1]Shao, Xiaotong, Wang, Wang, Ting, & Huang, et al. The effect of anterior projection of aneurysm dome on the rupture of anterior communicating artery aneurysms compared with posterior projection.
[2]中国医师协会神经介入专业委员会, 中国颅内动脉瘤计划研究组, 张鸿祺, 杨新健, 屈延, & 贺民等. (2021). 中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021. 中国脑血管病杂志, 18(8), 29.
[3] Cheung, Nicholas, K., Chiu, Albert, & H., et al. (2018). Long-term follow-up of aneurysms treated electively with woven stent-assisted coiling. Journal of neurointerventional surgery, 10(7), 669-674.
张天
四川省人民医院
主任医师，一级专家，神经外科介入诊疗组组长
四川省医师协会神经介入专业委员会主任委员
中国医师协会神经介入专业委员会委员
中华医学会神经外科分会神经介入组委员
中华医学会放射介入分会神经介入专委会委员
四川省医学会介入医学专委会副主任委员、神经介入专业组副组长
四川省医师协会介入医师分会常委
1995年在北京医院师从凌锋教授进修神经介入一年，2010年在香港中文大学威尔斯亲王医院神经介入中心研修半年。从事脑血管病介入诊疗工作23年，具有丰富的脑血管病介入诊疗工作的临床经验
擅长颅内、外血管狭窄的介入治疗，及颅内动脉瘤、头面部及脑血管畸形等出血性脑血管疾病的介入栓塞治疗
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