术者：巨清主任医师
单位：广州市番禺区第二人民医院
巨清 主任医师
番禺区第二人民医院神经医学科主任
专家简历
中华医学会神经外科分会会员
中国急诊医学神经急诊分会委员；
世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员
广东省医学会神经介入分会专委会委员
广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员
广东省基层医药脑血管病介入专委会委员
广东省基层医药学会神经外科专业委员会常务委员
广东省基层药学会脑出血专委会常务委员
广州市番禺区卒中学会副主任委员
广州市番禺区脑卒中治疗质量控制中心专家委员会副主任委员
病例概况
患者李某，男，84岁
主因：因“左侧肢体乏力半月余”于2022-10-12入院。
现病史：患者于半月前无明显诱因出现左侧肢体乏力，以左上肢为主，偶有头晕、胸闷。当时曾在我院住院予疏通血管、抗板、调脂、调节血压及血糖等治疗，症状有所缓解出院。但现仍有左侧肢体乏力，间中头晕不适。
既往史：既往“高血压病3级（极高危）”病史，平日不规律服用降压药，平日血压控制不详，“2型糖尿病”病史，规律服用二甲双胍及格列美脲，平日血糖控制不详。
查体：BP:172/85mmHg。指尖血糖11.9mmol/l。NIHSS评分0分。神志清，言语清晰，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：门诊颅脑CT示：1.右侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。
初步诊断：1.急性脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危）
术前检查影像
头颈CTA提示右侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧椎动脉起始段重度狭窄。
头颅灌注成像（CTP）提示右侧大脑半球灌注较左侧稍低。
影像视频1
DSA提示右侧椎动脉起始段狭窄>75%。
DSA提示右侧颈内动脉起始段狭窄约90%。
右椎动脉颅内段正侧位造影。
影像视频2
左椎动脉为非优势椎，且起始段轻度狭窄。
右侧颈内动脉颅内段正侧位造影。
左侧颈内动脉颅内段正侧位造影。
手术指针与治疗方案
（一）
01
手术指征
右侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧大脑半球灌注较左侧稍低。患者存在左侧肢体乏力，考虑症状性狭窄。血管成形术指征明确。
02
手术难度与风险
指引导管到位维持不稳定
支架打开困难；斑块脱落栓塞事件
年龄大，首选局麻手术，备选全麻，但需评估心肺功能
如进行备选方案，外科手术风险大。
03
手术策略
首选：右侧颈内动脉球囊扩张支架植入术。
备选：标准药物治疗；外科手术（如颈内动脉内膜剥脱术等）
04
药物准备
术前常规至少3-5天的口服双联抗血小板聚集
静脉降压药备用：尼卡地平，乌拉地尔
静脉抗血小板聚集备用：替罗非班（欣维宁）
（二）
01
手术指征
右侧椎动脉起始段重度狭窄，左侧椎动脉为非优势椎。患者平素头晕，经内科最佳药物治疗，仍间中头晕。椎动脉支架血管成形术指征明确。
02
手术难度与风险
血管迂曲，存在Guiding导管到位困难的可能性
支架打开困难；斑块脱落栓塞事件
年龄大，首选局麻手术，备选全麻，但需评估心肺功能
如进行备选方案，外科手术风险大。
03
手术策略
首选：右侧椎动脉起始段球囊扩张支架置入术
备选：标准药物治疗；外科手术（如椎动脉内膜剥脱术、椎动脉搭桥术等）
04
药物准备
术前常规至少3-5天的口服双联抗血小板聚集
静脉降压药备用：尼卡地平，乌拉地尔
静脉抗血小板聚集备用：替罗非班（欣维宁）
手术器械
6F或8F鞘
6F或8F导引导管（支撑不稳定时建议8F指引）
微导丝（必要时备微导管）
椎动脉支架（雷帕霉素药物洗脱球扩支架：Bridge）
保护伞
sterling球囊
wallstent支架
4F多功能管
泥鳅导丝
手术过程
右侧颈内动脉球囊扩张支架植入术
手术过程1
建立通路及保护伞到位。
手术过程2
沿保护伞导丝先用1.5mm-20mm PTCA对右侧颈内动脉起始部进行预扩张。
手术过程3
沿保护伞导丝再用Sterling 3.0mm-20mm及5.0mm-20mm球囊对右侧颈内动脉起始部进行预扩张。
手术过程4
沿保护伞导丝将8mm-50mm WALLSTENT 放置在狭窄处，释放支架，支架释放良好。
右侧椎动脉起始段球囊扩张支架置入术
手术过程1
建立通路及支架到位。
在泥鳅导丝及4F多功能导管配合下将8F guiding送至右侧锁骨下动脉近椎动脉开口处，撤出泥鳅导丝及多功能管，如果支撑不稳定可将泥鳅导丝送至锁骨下动脉以远增加支撑。0.014’200cm Synchro微导丝超选椎动脉狭窄处如果不顺利可以配合微导管超选。微导丝送至右侧椎动脉远端（或也可送入保护伞，送保护伞的话可能小球囊预扩一下，然后保护伞可能会顺利通过狭窄处）沿微导丝快交技术送Bridge 4mm*13mm雷帕霉素药物涂层球扩支架到位。
手术视频1
手术过程2
在路图指引下给予Bridge 4mm*13mm雷帕霉素药物涂层球扩支架8atm大气压扩张。
手术视频2
手术过程3
在支架灌压过程中，可边冒烟或边手推造影观察支架的位置，确保支架不要随呼吸或随灌压时移位。
手术视频3
手术过程4
扩球囊时见“哑铃”状消失，表明球囊支架扩张满意。
手术视频4
手术过程5
撤出支架输送系统及微导丝。
手术视频5
术后影像
术后3D造影
术后造影
术后影像：
术后的颅脑CT显示未见明显出血征象。
术后用药管理
药物治疗：
替罗非班4ml/h *24h后停用
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
格列美脲片 2 mg qd
伏格列波糖分散片 0.2 mg tid
沙格列汀片 5 mg qd
二甲双胍片0.5 g tid
硝苯地平控释片30 mg qd
厄贝沙坦氢氯噻嗪片 2 片 qd
随访：
患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。于术后3天出院。
总结和讨论
1. 良好到位的通路提供稳定的支撑
2. 总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成
3. 输送过程中稳定是硬道理
4. 针对症状性优势侧椎动脉狭窄患者，合理评估病情、有针对性的介入再通治疗能保证较高的手术成功率， 术后和随访期患者症状可予改善。
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