来自德国汉堡埃彭多夫大学医学中心的Gabriel Broocks等对卒中发病后6小时以上患者的功能预后与EVT的关系进行了研究。研究结果发表于2022年10月的《JAMA Network Open》杂志上。
——摘自文章章节
既往具有里程碑意义的卒中研究探索了发病6-24小时急性大血管闭塞患者接受血管内治疗（EVT）的效果，扩大了EVT的适用范围。DAWN和DEFUSE-3试验患者的选择基于影像缺血半暗带的评估，仅纳入通过扩散加权成像（DWI）或计算机断层灌注（CTP）检测到小面积缺血核心的患者。CTP和DWI同样也被用于表现为大面积基线卒中患者的筛选（例如，ASPECTS为0-5或CTP或DWI检测到核心容量> 50ml）。然而，EVT对此类患者的临床益处尚不确定。目前正在进行的针对大型核心梗死患者的试验，在影像学细节和早期缺血变化的不同定义方面应用了各种纳入标准，包括ASPECTS阈值。TENSION试验（超时间窗和大面积脑梗死患者的取栓治疗）中治疗时间窗延长至最后一次正常时间到就诊时间为12小时。而在TESLA （前循环大面积缺血性卒中的挽救性血栓切除），SELECT-2（优化急性缺血性卒中患者血管内治疗选择的随机对照试验）及ANGEL-ASPECT（急性前循环大血管闭塞伴大面积核心梗死的血管内治疗研究）中，时间窗均延长至24小时。然而，以前的观察性研究和HERMES的荟萃分析侧重于早期时间窗，且患者数量相对较少，显示了关于EVT和功能结果之间存在相互矛盾的结果。
目前，对于伴大面积基线卒中超时间窗患者行EVT的数据很少。例如，在最近发表的RESCUE-Japan LIMIT中，从卒中发作到入院的中位时间为3小时，卒中发作后6小时以上到院的只有30%。来自德国汉堡埃彭多夫大学医学中心的Gabriel Broocks等对卒中发病后6小时以上患者的功能预后与EVT的关系进行了研究。研究结果发表于2022年10月的《JAMA Network Open》杂志上。
研究对象是来自于德国卒中登记-血管内治疗（GSR-ET），GSR-ET是德国前瞻性、持续性、开放性、多中心的登记性数据库，连续性收集血管内治疗的资料。
研究纳入了2015年7月1日至2019年12月31日期间，纳入标准如下：（1）就诊于能提供EVT的高级医学护理中心，基于CT进行的诊断和治疗决策，（2）前循环大血管闭塞引起的缺血性卒中，（3）平扫CT评估ASPECTS为5分或以下，以及（4）症状出现后6至24小时（如果此发病时间不详，则按最后已知正常时间后的6至24小时计算）。所有患者都接受EVT，研究血管再通与90天后的功能结果和早期神经功能改善（ENI）的关系。
主要终点是良好的预后，定义为90天时改良Rankin量表（MRS）评分小于等于3次。要结果是90天时的功能独立性，定义为MRS评分2或更少，以及早期神经功能改善（ENI）。ENI定义为NIHSS下降≥8分或24小时NIHSS评分0或1。无论是否出现新的临床症状，所有EVT术后均在24小时进行常规CT检查排除颅内出血。症状性颅内出血定义为在治疗后22至36小时的CT扫描中发现2型实质出血，并伴有NIHSS较基线或基线至24小时之间的最低NIHSS值恶化4分或以上，或导致死亡。成功再通定义为mTICI为2b或3分。
在GSR-ET登记的6635例患者中，5853例表现为前循环大血管闭塞。在这5853例患者中，285例（5%）符合纳入标准。入组患者中男性146人（51%），中位年龄为73岁（IQR，62-81岁）。中位时间窗为11.3小时（IQR，8.1-14.4小时），中位ASPECTS为5 （IQR，4-5）。总体而言，24例（8%）患者的ASPECTS在2或2以下，261例（92%）患者的ASPECTS在3到5之间。NIHSS评分中位数为17 （IQR，13-19），95例患者（33%）接受静脉阿替普酶治疗。有215例（75%）患者取栓后血管成功再通（见表1）。
表1. 患者的基线、手术过程和临床结局资料
79名患者（28%）获得良好预后（即90天时的mRS评分≤3），且成功再通良好预后率高于未成功再通的患者（32% [69/215] vs 13% [9/70]；P = .004）.）。功能独立率为20%（57/285），再通成功的功能独立率高于再通失败的患者（23%[50/215]vs 9%[6/70]；P = 0. 01）。mTICI 3级的患者良好预后率为36%（38 / 106），功能独立率26%（28 / 106）。老年患者（>75岁）的良好预后率16%（19 / 121），功能独立率11%（13 / 121）。所有患者24小时内NIHSS评分中位数为17 （IQR，10-24）。其中，成功再通患者24小时内的NIHSS评分中位数为16 （IQR，9-21），低于再通失败患者 （22 [IQR，15-30]；P <0.01）。77例（27%）获得ENI，且再通成功比再通失败后更常出现（27% [21 / 77]vs 14% [11 / 77]；P = 0. 01）。50例（18%）患者在24小时内未达到ENI，但预后良好。所有颅内出血的发生率为19%（54 / 285），症状性脑出血的发生率为6%（18 / 285）。共有100名患者（35%）死亡（90天mRS评分为6）。
通过多变量Logistic回归分析，发现成功再通（aOR，4.39；95% CI，1.79-10.72；P < .001）、年龄（aOR，0.95；95% CI，0.92-0.97；P < .001）和NIHSS评分（aOR，0.89；95% CI，0.85-0.94；P < .001）与第90天的良好预后独立相关（见表2）。
表2. 第90天功能结局的多变量Logistic回归分析
其中，成功再通是唯一与ENI（aOR，2.49；95%CI，1.15-5.37；P=0.02）和NIHSS评分从基线到24小时的变化的独立相关因素（aOR，5.93；95%CI，2.96-8.91；P<.001）。图1显示不同基线ASPECTS评分下再通情况与良好结局（mRS评分为0-3）之间的关联。
图1. 不同基线水平ASPECTS再通与良好预后的关系
图1说明了不同基线ASPECTS水平下再通状态与第90天良好预后概率的关系，表明仅在ASPECTS为3或3以上的患者，再通与治疗获益显著相关。这种关联与功能独立性和ENI终点相似。
在13.8小时内或17.6小时经EVT血管再通有利于获得良好的临床预后（mRS 0-2或mRS 0-3）。此外，再通、入院时的NIHSS评分和阿替普酶给药与死亡独立相关（第90天时mRS评分为6）。（图2）（图3）
图2. 时间和再通后预估良好结局的关系
图3. 时间和再通后预估功能独立的关系
EVT后成功再通（即mTICI评分为2b或3）的估计平均增加了19%的有利结果的可能性，增加了16%的功能独立的可能性，以及14%的ENI可能性。在12至24小时时间窗的患者亚组中证实了成功再通与预后的关联，为24%的良好结果和18%的功能独立。然而，对于时间窗为12至24小时的患者，再通与ENI没有显著相关性。
在这项日常临床实践的队列研究中，对于ASPECTS为3–5分，且超时间窗较长的患者（可达17.6小时），血管再通与较好的功能预后相关。本研究的结果鼓励目前的随机临床试验招募低ASPECTS评分的患者，即使是超时间窗患者。
关注急性大血管闭塞
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
