慢
读
指
南
化整为零、步步为“赢”、庖丁解牛式的拆解和剖析神经疾病的指南共识规范。
引经据典，知其然，更知其所以然。
为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
ASPEN/SCCM（2016）和《中国危重症患者营养支持治疗专家共识》均建议24~48 h内启动肠内营养，且肠内营养优于肠外营养［1，2］。
【1】
Lambell KJ, Tatucu‑Babet OA, Chapple LA, et al. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for clinicians[J]. Crit Care, 2020, 24(1): 35. DOI: 10.1186/ s13054‑020‑2739‑4.
"Early provision of EN (within 48 h of ICU admission) in patients who are mechanically ventilated is an established standard of care and supported by all clinical guidelines. "
参考译文：
“早期(ICU入院后48小时内)为机械通气患者提供EN是一项既定的护理标准，并得到所有临床指南的支持。”
【2】
中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会，中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组，《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》专家委员会. 中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识［J］. 中华医学杂志，2020，100（8）：573‑585. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376‑2491.2020.08.012.
“【说明】早期EN是指入院48h以内启动EN，延迟EN是指入院48h以后启动EN。多篇荟萃分析结果表明，与延迟EN或不用EN相比，早期EN可以显著降低病死率和感染发生率，维护肠黏膜的屏障及免疫功能。因此，无EN禁忌证并且血流动力学稳定患者，建议早期进行EN（入ICU 24～48h内）。”
欧洲肠外和肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）（2019）建议颅脑外伤患者48 h内启动肠内营养。欧洲危重病协会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）营养指南（2017）［3］建议，虽然目前的多项RCT研究尚不能得出是否早期肠内营养必然利大于弊的结论，但基于专家意见，对颅脑创伤、缺血性或出血性脑卒中、脊髓损伤患者，均应早期启动肠内营养。
【3】
Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 380‑398. DOI: 10.1007/s00134-016-4665-0.
"We suggest using EEN in the majority of critically ill under certain precautions. In the absence of evidence, we suggest delaying EN in critically ill patients with uncontrolled shock, uncontrolled hypoxaemia and aci‑dosis, uncontrolled upper GI bleeding, gastric aspirate >500 ml/6 h, bowel ischaemia, bowel obstruction, abdominal compartment syndrome, and high-output fistula without distal feeding access. "
参考译文：
“我们建议在采取一定预防措施的情况下，对大多数危重病人使用EEN。在缺乏证据的情况下，我们建议对有失控休克、失控低氧血症和酸中毒、失控上消化道出血、胃抽吸量>500ml/6h、肠缺血、肠梗阻、腹腔室隔综合征和无远端喂养通路的高输出量瘘的危重病人延迟肠内营养。”
延迟肠内营养治疗的情况：对未控制的休克、低氧血症、严重酸中毒、活动性消化道出血、胃潴留>500 ml/6 h、肠道缺血、肠梗阻、腹腔间室综合征等情况应暂缓启动肠内营养。严重脑损伤进行治疗性亚低温的患者，由于代谢水平严重下降，而且胃肠道功能明显受到降温的抑制，建议给予低剂量早期肠内营养，复温后逐渐加量。
推荐建议10：对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期（入监护室24~48 h以内）启动肠内营养治疗。
神经外科重症患者肠内营养受诸多因素影响，有时难以达到营养目标。当肠内营养不能达到营养目标时，若患者处于长期营养缺乏的状态下，补充肠外营养是没有争议的。然而，补充肠外营养的最佳启动时机却存在争议。
有人建议，在ICU入院3 d后，当肠内营养提供的能量水平不能达到60%时，应启动补充肠外营养，以达到最大100%的能量需求（间接测热法）。但是EPaNIC研究［4］观察到，早期肠外营养与延长ICU住院时间和机械通气时间，增加感染率和肾脏替代治疗需要有关。
【4】
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365(6):506‑517. DOI: 10.1056/NEJMoa1102662.
"We found that there was no significant difference in mortality between late initiation and early initiation of parenteral nutrition among patients in the ICU who were at risk for malnutrition, despite the use of early enteral feeding plus micronutrients in a protocol that prevented hyperglycemia. However, withholding of parenteral nutrition until day 8 was associated with fewer ICU infections but a higher degree of acute inflammation. Late initiation of parenteral nutrition was also associated with a shorter duration of mechanical ventilation and a shorter course of renal-replacement therapy, a shorter ICU stay despite a slight increase in hypoglycemic episodes, a shorter hospital stay without a decrease in functional status, and reduced health care costs."
参考译文：
“我们发现，在ICU有营养不良风险的患者中，尽管在预防高血糖的方案中使用了早期肠内喂养和微量营养素，但晚期开始和早期开始肠外营养的死亡率没有显著差异。然而，将肠外营养保留到第8天与ICU感染较少有关，但急性炎症程度较高。较晚开始肠外营养还与较短的机械通气时间和较短的肾脏替代治疗疗程、较短的ICU住院时间(尽管低血糖事件略有增加)、较短的住院时间(功能状态没有下降)以及较低的医疗费用有关。”
这些发现可能与根据预测公式而非间接测热法制定能量目标，从而给予过量的能量有关。揭示了危重症患者在急性期给予完全的，可能高估的能量目标的潜在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用间接测热法制定目标是否会导致不同的结果，同时，以达到完全热量需求为目标的补充肠外营养启动最佳时间点也不确定。
ASPEN/SCCM建议，如果仅通过肠内途径无法满足>60%的能量和蛋白质需求，则应在7~10 d后考虑使用补充肠外营养。此建议基于一项评估，即在ICU入院后第7~10天之前在肠内营养的基础上补充肠外营养不会改善临床结果，甚至可能产生有害后果。但是，目前没有任何数据支持在第8天之后开始肠外营养，或者比较第4~7天与第8~10天之间开始肠外营养的效果差异。
推荐建议27：在最大化的肠内营养策略下仍不能达到营养目标（间接测热法为80% EE，预测公式法为60%）的神经外科重症患者，7~10 d后可考虑启动肠外营养。不建议提前启动肠外营养治疗。
引用自：中华医学会神经外科分会,中国神经外科重症管理协作组,魏俊吉,江荣才. 中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）
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