概述
【基本信息】男，60岁；
【疾病类型】三叉神经痛；
【治疗医院】首都医科大学三博脑科医院（三甲）；
【治疗方案】药物治疗（口服）：卡马西平片；三叉神经球囊压迫术治疗；
【治疗周期】口服药物加针灸治疗十余年，症状控制不良，行手术治疗；
【治疗效果】术后未再出现面部疼痛，但有反复发作的面部麻木，经针灸治疗后，症状逐渐好转。
01
初识患者
患者是个脾气暴躁的生意人。十余年前突发左侧面部及牙龈疼痛，疼痛剧烈，患者描述为“人生从未经历过的疼痛”。到当地省人民医院口腔科就诊，未发现明显牙齿及牙龈相关疾病。将患者转至神经内科就诊，予卡马西平治疗后症状逐渐缓解。患者脾气暴躁，治疗依从性差，未规律服药，且口服药物有效后自行停药。于是患者症状反反复复，每当症状复发，自行买药，自行服药，当口服药物不佳时，自行加大药物剂量或者寻求中医针灸治疗，从未规律就医，未规律服药，如此反复十余年。同时未戒烟，未戒酒。
02
患者的治疗过程
患者因口服卡马西平和针灸治疗均已无效，症状严重影响日常生活，无法正常进食而消瘦，故来院就诊。结合患者病程中反复不规律治疗及服药病史，治疗前先反复和患者进行沟通，以期取得患者信任，从而配合检查和治疗。
患者目前60岁，长期吸烟和饮酒史，患者自述没有高血压、糖尿病和高脂血症病史。入院后完善包括心率、血压等生命体征检查，心电图、心脏超声等心脏方面检查，血生化等了解患者血脂和血糖情况。我们发现患者入院血压高达190/110mmHg，血脂明显升高，血糖正常值范围。立即请内科会诊，经血压监测明确有血压升高后，予控制血压治疗，并予降血脂治疗。结合患者病史和年龄，考虑将患者收缩压降至130-140mmHg左右水平。血脂降至正常水平。
患者有高血压和高脂血症，长期吸烟和饮酒，考虑患者全身血管情况欠佳。予完善头颈部CTA检查和头颅3D TOF检查查看三叉神经与血管的关系。结果发现，患者的基底动脉迂曲增粗，局部梭形扩张，压迫三叉神经根部，这就是患者三叉神经痛的真正“元凶”。结合患者明确的血管压迫表现，拟对患者行“左侧乙状窦后入路三叉神经微血管减压术”治疗。
在等待手术期间，患者突发胸腹部剧烈疼痛，疼痛放射至后背部。予立即急查心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查，未见患者有明确的心肌梗塞表现。予急查血尿淀粉酶，结果均阴性。予急查腹部CT，结果发现患者左侧肾脏下极有一病变，同时腹主动脉局部信号“异常”。左侧肾脏下极病变未见明显高信号，未见明显肾脏移位和扭转，故首先考虑腹主动脉异常导致患者剧烈疼痛。“腹主动脉夹层”这一危险信号立即跳入我们脑海，患者可能随时出现生命危险。立即予患者制动，并下病危。予急查腹主动脉CTA。结果提示患者为腹主动脉壁间血肿（腹主动脉分三层，内膜、肌层和外膜，位于内膜和肌层之间分离而出血称为主动脉夹层，而肌层和外膜之间的出血成为壁间血肿）。经血管外科会诊后，转入血管外科控制血压治疗。经过积极血压控制治疗后，患者收缩压稳定于120-130mmHg之间（血管外科老总笑言，“天底下没有控制不了的血压，只有适不适合的治疗方法”）。血压控制治疗3月后，复查腹主动脉CTA，提示壁间血肿消失，患者康复。
在患者壁间血肿治愈1年后，患者因三叉神经痛再次至我院就诊，接受三叉神经球囊压迫治疗。
03
患者在治疗中注意事项
1、三叉神经痛初发治疗，首选卡马西平，卡马西平治疗需要规律服药，且需要定期神经内科随诊调整用药，切不可自行无规律服药，最终的后果可能是药物无效，同时造成症状失控。
2、患者长期吸烟和饮酒病史，且脾气暴躁，虽然否认高血压、糖尿病等病史，但不能忽略，术前完善必要的检查，排除手术禁忌，非常重要。
3、明确患者有高血压和高脂血症后，积极控制患者症状非常重要，同时完善颅脑的相关血管检查，对明确手术风险非常关键。
4、患者在术前发现壁间血肿，并得到积极的治疗，才能脱离危险，而壁间血肿产生的元凶是高血压，该患者从未监测自身血压，这可能是导致患者出现“病危”的原因。
5、三叉神经痛最常见的病因是血管压迫三叉神经根部导致患者出现疼痛，故三叉神经微血管减压术是临床非常普遍的治疗三叉神经痛的方法。一般术前通过对患者进行3D TOF相磁共振检查，就可以明确患者三叉神经是否有血管压迫。但是有时压迫的血管非常微小，术前磁共振可能无法发现，此时也可行手术治疗，且手术成功率很高。
6、部分患者不能耐受开颅手术或者不接受开颅手术风险的患者，可以选择三叉神经球囊压迫治疗。这个治疗手段短平快，起效迅速，唯一缺点是术后三叉神经分布区容易出现感觉异常，患者常常出现面部麻木代替面部疼痛，麻木时间可能持续半年以上。
04
患者的治疗效果
三叉神经痛治疗包括：药物治疗、物理治疗（如针灸等）、三叉神经球囊压迫治疗和微血管减压术治疗等。考虑患者既往病史，药物和物理治疗目前已无效。患者既往有壁间血肿病史，且基底动脉蛇形扩张，患者全麻手术时间越长，手术风险越大，故建议患者行三叉神经球囊压迫治疗。术后患者顺利恢复，术后至今已1年余，无疼痛发作。
05
患者在日常生活中的注意事项
1、戒烟戒酒，同时定期规律服用降压药物，控制血压平稳。饮食宜清淡、易消化，食物多样化，多吃新鲜蔬菜、水果，避免进食生冷、油腻以及刺激性食物等。
2、心态平和，避免暴躁。
3、定期复查，如有任何不适，及时就医。
06
医生感悟
1、针对长期吸烟、饮酒且脾气暴躁的患者，一定需要耐心沟通，且一定将全身检查尽量完善，以发现患者隐藏疾病，减少患者就医风险。
2、当患者出现紧急情况，一定请多学科会诊，完善必要检查，明确诸如“胸痛”等病因，因为明确诊断才能治疗。如果这个患者没有明确“胸痛”诊断，而直接进手术室接受手术治疗，后果可能是灾难性的。
3、充分评估患者全身情况，并与患者及家属充分沟通，选择个体化治疗。虽然该患者磁共振明确提示动脉压迫血管，如果行微血管减压手术，患者全麻手术时间长，相对风险较大，故建议患者行球囊压迫治疗。
END
个人简介
雷霆 主治医师
首都医科大学三博脑科医院神经外科三病区
美国巴洛神经外科研究所研究员(Post-Doctoral Fellowship)；
2007年毕业于中山大学中山医学院，获得临床医学学士学位；
2012年毕业于南京医科大学，获得神经外科硕士学位；
2012年至2016年在美国巴洛神经外科研究所担任神经外科研究员一职，主要负责临床科研工作、解剖研究工作、血管吻合培训工作和神经解剖教学工作。
在Spetzler-Rhoton解剖学习班、Barrow Neurological Institute血管吻合培训班、Arizona State University神经解剖学习班、全国显微神经外科技术暨脑血管搭桥和神经吻合学习班、三博颈动脉内膜剥脱学习班、全国颅脑显微解剖学习班、协和-环湖-同仁颅底解剖学习班等国内外顶级学术机构担任讲师，负责对世界各地神经外科医生和医学生的教学和培训工作。
以第一作者身份在神经外科顶级期刊《JNS》、《Neurosurgery》、《Neurosurgical Focus》等杂志发表文章。
专业擅长：烟雾病、颈动脉狭窄、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等出血性和缺血性脑血管疾病的诊疗；颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、转移瘤等各种颅内肿瘤的诊疗。
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