01
病例简介
基本信息
男性，73岁，入院时间：2022-10-06。主诉：患者因“头外伤、头疼6小时”于神经外科住院治疗。
现病史：患者6小时前突然出现意识不清并摔伤头部，枕部触地，清醒后头痛、头晕，伴恶心、呕吐及小便失禁。就诊于当地医院，行头颅CT检查示：脑挫裂伤、脑梗死。
既往史：患者有“脑梗死、帕金森病、心房颤动、高血压及糖尿病”病史，留有言语不清后遗症，规律服用降压、降糖及阿司匹林等药物治疗。
体格检查：
T：36.2℃，P：85次／分，R：19次／分，BP：229/104mmHg。
辅助检查：
头颅CT：脑挫裂伤、脑梗死。
初步诊断：
1.多发性大脑挫裂伤
2.高血压病3级（高危）
3.2型糖尿病
4.心房颤动
5.帕金森病
6.脑梗死
7.皮肤挫伤
02
术前影像学
CT（2022-10-06）。
入院后给予对症治疗，患者病情一度平稳。
CT（2022-10-12）。
患者于2022-10-12 18:00左右突发意识不清，GCS 8分（E3V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，左侧中枢性面舌瘫，左病理征（+）。行心电图未见明显异常，随机血糖12mmol/L。急查颅脑CT未见明显新发出血。急性颅脑MRI+MRA示右侧大脑半球急性脑梗死；右侧大脑中动脉闭塞。
MRI+MRA（2022-10-12）。
2022-02-25我院MRA情况。
03
病情评估
患者突发意识不清，GCS 8分（转科前评估）。
病情进展迅速。
转入我科术前神经内科查体：昏睡，查体不合作，疼痛刺激可睁眼，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，可见右侧肢体活动，左侧肢体坠落试验阳性，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，左病理征（+）。NIHSS评分（18分）。
患者突发急性起病，有房颤病史，MR示急性脑梗死、右侧大脑中动脉闭塞，考虑心源性脑栓塞。
患者发病时间在急性脑梗死取栓时间窗内，但存在脑挫裂伤，脑出血情况。
1、适应证
急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。
CT排除颅内出血。
前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
患者或法定代理人签署知情同意书。
2、禁忌证
严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
严重心、肝、肾等脏器功能不全。
结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。
如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。
04
治疗过程
8F动脉鞘
单弯导管
微导管
微导丝
ACE 68抽吸导管
1. 老年男性，房颤病史，住院时突发起病；2022-02-25我院MRA情况尚可，此次脑血管造影明确右侧大脑中动脉M1段闭塞。
2. 考虑心源性栓塞，合并脑挫裂伤出血，治疗关键在于快速有效开通血管，且尽量减少内膜损伤，降低出血风险；首选抽吸技术快速开通闭塞血管，如不能再通，应用SWIM技术进行补救再通。
3. 思考：
术后用药：抗血小板？抗凝？
在路径图引导下，ACE 68抽吸导管裸奔至右大脑中动脉M1段闭塞处，抽吸导管头端接触血栓，负压抽吸3分钟后缓慢回撤抽吸导管。
（ACE-68一次性开通RM1段）撤出抽吸导管后，见约2*4mm血栓。造影见：右侧大脑中动脉再通，管壁光滑，前向血流，mTICI 3级。导管内间断推注替罗非班注射液3ml，观察10分钟，再次造影见血流mTICI 3级。结束手术。
脑CT（2022-10-13）。
1、抗血小板药物×
2、抗凝×
3、改善循环：丁苯酞氯化钠注射液；血塞通注射液
4、脑保护：依达拉奉右崁醇注射液
5、脱水减轻脑水肿：甘露醇、甘油果糖
CRP：114.68mg/L；WBC：18.66*10^9/L；N%：92%。
BNP：4015pg/ml；D-二聚体：2.84ug/mL。
1、抗感染；
2、稳定心室率（患者出现快速房颤）；
3、减轻心脏负荷；
4、控制血压、血糖；
5、营养支持；
6、对症治疗；
7、康复治疗等。
TCD（2022-10-15我科）：右侧大脑中动脉血流速度正常。
头、胸CT（2022-10-20）。
脑CT（2022-10-26）。
出院情况：mRS评分1分。神志清，言语不利，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，感觉、共济查体正常，左侧病理征（+）；脑膜刺激征（-）。NIHSS评分2分。
05
思考和讨论
1、患者老年男性，有脑梗死、高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤及帕金森病史，以多发颅脑挫裂伤入院，住院期间突发意识不清、肢体偏瘫，MRA显示右侧大脑中动脉闭塞，结合发病形式，对比既往MRA结果，考虑心源性脑栓塞。
2、心源性栓塞，栓子质地较硬，不易破碎，故对于有房颤患者，应将抽吸技术作为首选，一次再通成功率高，可缩短血管开通时间，减少血管内膜损伤，降低并发出血风险。
3、ACE 68抽吸导管属于大腔抽吸导管，抽吸能力强，同时具备良好的通过性，可以轻松快速到达颈内动脉远端和大脑中动脉M1段。且ACE 68抽吸导管可以多次进行抽吸而不发生导管抽瘪塌陷。
4、该患者存在脑出血情况，为早期血管内介入禁忌证，但结合患者情况考虑短期内存在危及生命的严重后果，综合患者病情，结合我院取栓技术优势，快速开通闭塞血管可能性高，可能有更大获益，在家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。
5、该患者术后治疗抗血小板、抗凝、改善循环药物风险与获益，是否有更优选择？
术者简介
宋存峰
聊城市第三人民医院
聊城市第三人民医院神经介入科主任，硕士研究生，主任医师。
学术任职：聊城市有突出贡献的中青年专家，山东省优秀医师，山东省卫生工作突出贡献“三等功”获得者，中国医师协会神经介入专业委员会委员，中国卒中学会神经介入委员会委员，山东省医师协会神经介入专业委员会常务委员，山东省急性脑血管病委员会副主任委员。
主要从事脑血管的介入诊治工作，自2007年开始从事神经介入工作以来，独立开展各类脑血管病的介入诊疗。在国内较早开展急性脑梗塞的取栓治疗术（2010年第一例），带动本院及周边医院的神经介入快速发展，现所在中心：聊城市第三人民医院神经介入科每年介入诊疗病例1000余例。
张斌
聊城市第三人民医院
副主任医师，脑卒中绿色通道主任，神经介入科副主任。
学术任职：山东省医师协会神经内科医师分会委员，山东省疼痛学会神经重症专业委员会常务委员，聊城市医师协会神经内科分会副主任委员，聊城市医学会神经内科专业委员会委员，聊城市“131卫生技术人才培养工程”学科骨干。
专业擅长：卒中绿色通道的管理，缺血性脑血管病的治疗，眩晕、头痛、癫痫、帕金森病等疾病的诊治，尤其擅长脑血管病的介入诊断治疗，对急性脑梗死早期介入取栓治疗、各种颅内外血管狭窄支架置入及颅内动脉瘤的介入治疗有丰富的经验。2010年曾在北京天坛医院进修深造神经介入专业1年。在国内外核心期刊发表论文10余篇，其中4篇被SCI收录，参与完成科研5项。
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