颅内夹层动脉瘤是指颅内动脉的内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生病理性夹层，导致动脉壁膨出，发生动脉瘤样扩张的病变。目前血管内治疗已成为夹层动脉瘤的首选治疗方式，具有创伤小、恢复快、并发症少、病死率和致残率低等优点。近年来，Willis覆膜支架已在夹层动脉瘤的临床应用中取得了肯定疗效。覆膜支架植入后，夹层与载瘤动脉隔绝，在动脉瘤闭塞的同时，载瘤动脉得到重建。但覆膜支架可能闭塞重要分支血管，因此在释放时尤其注意支架位置。现分享上海市第六人民医院朱悦琦主任使用Willis覆膜支架治疗夹层动脉瘤的经验。
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病例一
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患者男性，43岁。
主诉：头痛1周。
现病史：患者于1周前饮酒后，出现炸裂样头痛，间断性发作，持续至今。左侧颈前有压痛。能持物，能独立行走，患者有头痛，无头晕，恶心、呕吐。MRA报告左侧椎动脉V4段夹层。药物治疗后症状未缓解，为求进一步治疗收入院。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病。
神经系统查体：神志清晰，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，双侧肌力Ⅴ级，双侧腱反射正常，左侧巴氏征可疑阴性。
化验检查：未见明显异常。
诊断：左侧椎动脉V4段夹层。
02
术前MRI：未见明显异常。
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术前MRA报告：左侧椎动脉V4段夹层。
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治疗策略：
导丝通过夹层段进入远端真腔后，先行OCT检查明确夹层破口位置，然后使用Willis覆膜支架直接贴闭夹层。
术中涉及器械：
鞘管：6F 短鞘
颅内支撑导管：Navien 6F 105cm
OCT：Abbott OCT 导管
微导丝：Synchro2 导丝
支架：Willis覆膜支架（4.0mm×13mm）
04
穿刺：患者仰卧位，全麻后常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入6F短鞘、左侧股动脉置入5F短鞘。
造影：行右侧椎动脉及左侧锁骨下动脉造影，显示左侧椎动脉V4段夹层，随后导丝引导球囊置于左侧V1段并充盈，右侧椎动脉造影可见造影剂从右侧椎动脉反流。
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OCT检查：在Navien中间导管支撑下，微导丝通过病变段，引入OCT导管检查夹层血管内壁情况。根据影像及OCT检查结果发现，夹层破口距离脊髓前动脉较近，支架释放时，应保证精准定位覆盖全部夹层破口，同时避免覆盖脊髓前动脉。
支架释放：4.0mm×13mm Willis覆膜支架沿导丝输送到位。随后充盈球囊以打开支架。
支架释放后造影检查：工作位及全脑血管正侧位造影显示支架定位精准，血流通畅，未覆盖脊髓前动脉，且无明显内漏。
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DynaCT未见脑出血及脑梗塞，支架打开完全。
CT平扫：左椎动脉支架植入术后，未见明显异常。
术后三天出院。出院时患者无特殊不适。查体：神志清晰，查体合作，对答切题，双瞳等圆，左侧3mm，右侧3mm，各向活动无受限，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈项无抵抗，颌下0指，面部和躯体针刺觉对称，双侧肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性。
术后18天复查CT平扫：支架植入术后，未见明显异常。
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拜阿司匹林：100mg qn po
硫酸氢氯吡格雷片：75mg qd po
那屈肝素钙注射液：1支 q12h 皮下注射
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病例二
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患者女性，69岁。
病因：头痛5年，加重伴头晕1周。
现病史：患者于5年前开始出现剧烈头痛，呈阵发性，可自行缓解，不伴恶心呕吐，无颈项强直。于5年前行脑血管造影显示右侧椎动脉V4段管壁毛糙，诊断为右侧椎动脉V4段夹层，后患者一般情况可，要求出院。于4年前复查脑血管造影显示右侧椎动脉V4段管壁毛糙较前好转。于3年前再次复查脑血管造影显示右椎动脉V4段管壁毛糙较前相似。患者一周前出现头晕加重，CT报告右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。
既往史：高血压、肺癌切除术（4年）。
神经系统查体：神志清晰，查体合作，对答切题，双瞳等圆，左侧3mm，右侧3mm，各向活动无受限，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈项无抵抗，颌下0指，面部和躯体针刺觉对称，双侧肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性，小脑共济（-）。
化验检查：未见明显异常。
诊断：右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤、高血压2级（极高危）。
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术前CTA报告：右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。
术前HR-MRI：右侧椎动脉V4段夹层后改变。
5年前正侧位DSA示：右侧椎动脉V4段夹层。
3年前DSA示：右侧椎动脉V4段管壁毛糙较前相似。
本次入院后DSA示：右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。
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治疗策略：
导丝通过夹层段进入远端真腔后，先行OCT检查明确夹层动脉瘤瘤颈口情况，然后使用Willis覆膜支架直接贴闭夹层动脉瘤。
术中涉及器械：
鞘管：6F 短鞘
颅内支撑导管：6F 105 cm Navien
OCT：Abbott OCT导管
微导丝：Synchro2导丝
支架：Willis覆膜支架（3.5mm×16mm）
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1.穿刺：患者仰卧位，全麻后常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右侧桡动脉置入6F短鞘。
2.造影：行右侧椎动脉正侧位造影，显示左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。
3.OCT检查：Navien中间导管支撑下，微导丝通过病变段，并引入OCT导管，明确动脉瘤与相关分支血管关系。
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支架释放：Willis覆膜支架沿导丝输送到位，计划覆盖全部夹层破口，释放前造影示支架定位准确。随后充盈球囊以打开支架。
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支架释放后造影检查：工作位及全脑血管正侧位造影显示血流通畅，支架定位精准，无明显内漏，未覆盖分支血管。
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DynaCT未见脑出血及脑梗塞，支架打开完全。
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CT平扫：右椎动脉支架植入术后，双侧基底节、脑室旁腔隙腔梗灶，未见明显异常。
术后5天出院。出院时患者头痛较前好转，无特殊不适。查体：神志清晰，查体合作，对答切题，双瞳等圆，左侧3mm，右侧3mm，颈项无抵抗，面部和躯体针刺觉对称，双侧肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性，小脑共济（-）。
06
拜阿司匹灵：100mg qn po
硫酸氢氯吡格雷片：75mg qd po
那屈肝素钙注射液：1支 q12h 皮下注射
两个病例同为椎动脉V4段夹层病变，病变位置较高。脑血管造影和OCT的动态图像相结合以精确判断夹层破口十分重要。
对于椎动脉夹层病变，使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗较为困难，危险性大，且效果不确切。如果病变血管内径均匀，无分支，可使用Willis覆膜支架行腔内隔绝术进行治疗，Willis覆膜支架可在术中即刻封闭动脉瘤瘤腔或夹层破口，实现血管重建。
治疗病变较长的病例，应反复确认Willis覆膜支架的释放位置，以覆盖夹层破口，避免有内漏情况发生。
术者介绍
朱悦琦
上海市第六人民医院
主任医师，博士生导师
上海市第六人民医院放射介入科主任
中组部“万人计划”青年拔尖人才
中华放射学会介入学组青年委员
中国医师协会介入分会青年委员
上海市医学会脑卒中分会委员
上海市医师协会介入分会委员
上海市启明星、浦江人才
上海市“医苑新星”杰出青年医学人才
上海交大晨星学者计划
交大医学院双百人计划
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