来自明尼苏达大学医学院的Tapan Mehta等首次对接受SAC/FD治疗的未破裂颅内动脉瘤患者进行观察研究，比较T45（半剂量替格瑞洛）和C75（氯吡格雷75mg）为基础的DAPT对患者预后的影响。研究结果发表于2022年9月的Stroke: Vascular and Interventional Neurology杂志上。
——摘自文章章节
【REF:Mehta T, et al. Stroke: Vascular and Interventional Neurology. 2022;0:000479. doi: 10.1161/SVIN.122.000479】
血流导向装置（FD）和支架辅助弹簧圈（SAC）治疗未破裂颅内动脉瘤成功的关键是通过双联抗血小板治疗（DAPT）减少缺血性并发症（支架内血栓形成、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作）。基于心血管患者中的应用经验，阿司匹林和标准剂量氯吡格雷（300 mg负荷后每日75 mg一次，C75方案）的DAPT方案已广泛应用于神经血管手术。然而，由于2010年FDA关于氯吡格雷低反应性的警告，使用新型口服P2Y12抑制剂如替格瑞洛联合阿司匹林用于涉及FD或SAC的神经血管内双联抗血小板治疗得到关注。在这些药物中，普拉格雷与氯吡格雷有一些相似的局限性，例如需要转化为活性代谢物和具有不可逆的血小板抑制作用，导致FDA发出黑框警告，禁止将其用于有缺血性卒中/TIA病史的患者。相比之下，替格瑞洛（标准剂量 180 mg负荷，然后 90 mg BID维持。T90方案）是一种可逆的P2Y12抑制剂，口服吸收迅速，在2 至3小时内达到最大血浆浓度，半衰期约为8小时，并且不需要肝脏激活或肾功能不全的剂量调整。
基于心血管领域的多项RCT研究表明在降低P2Y12反应单位而不导致颅内出血发生率增加的情况下，半剂量替格瑞洛（45 mg BID [T45]）联合阿斯匹林的双联抗血小板治疗优于标准剂量氯吡格雷（75 mg，每日一次）联合阿司匹林方案。然而，这些研究大多基于心血管疾病。来自明尼苏达大学医学院的Tapan Mehta等首次对接受SAC/FD治疗的未破裂颅内动脉瘤患者进行观察研究，比较T45（半剂量替格瑞洛）和C75（氯吡格雷75mg）为基础的DAPT对患者预后的影响。研究结果发表于2022年9月的Stroke: Vascular and Interventional Neurology杂志上。
对2016年1月至2019年1月期间在研究者机构接受SAC和/或FD治疗的152名连续动脉瘤患者进行回顾性研究。排除因动脉瘤破裂、颅内动脉粥样硬化狭窄、医源性夹层和/或颈动脉海绵窦瘘而接受治疗的患者、接受抗凝治疗或未进行术前P2Y12抑制试验的患者。
最终，111名因未破裂颅内动脉瘤接受SAC/FD的患者被纳入本研究。最终分为2组:第1组（基于T45的DAPT）和第2组（基于C75的DAPT）。回顾性评估了患者和目标动脉瘤的特征、手术细节以及临床和血管造影随访结果。所有患者均接受了为期6个月的血管造影随访，以评估治疗后动脉瘤闭塞等级。
所有患者在手术前7天开始服用DAPT。第1组患者：阿司匹林81 mg联合替格瑞洛45mg，每天1次。第2组患者：阿司匹林325mg联合和氯吡格雷75mg，每天一次。对于术前没有DAPT用药的患者，在手术当天给予负荷剂量的阿司匹林（325 mg）加氯吡格雷（300 mg）或阿司匹林（325 mg）和替格瑞洛（180 mg）。根据FDA关于维持阿司匹林剂量> 100 mg会降低替格瑞洛疗效的建议，所有接受基于T45的DAPT的患者每天接受81 mg阿司匹林。主要结局是术中或术后48小时内发生缺血性卒中（IS）。次要结局是治疗48小时后和治疗后1年内的IS（局限于治疗的血管区域）。IS定义为任何新的神经功能缺损，残留症状持续至少24小时，并经头颅CT或MRI证实。其他次要结局如下：（1）PRU值，（2）脑出血，（3）总出血并发症，（4）任何原因的住院死亡率，（5）6个月Raymond-Roy评分（I级，动脉瘤完全闭塞；II级，动脉瘤瘤颈残留；III级，动脉瘤瘤体残留），（6）支架内狭窄（无，<50%，>50%）。
所有患者术前均接受Verify Now PRU检测了解氯吡格雷对血小板的抑制情况。当C75队列的术前PRU低于理想值（>194为研究者机构实验室阈值）时，给予第二次负荷剂量（300 mg）。如果患者PRU仍处于亚治疗状态，由神经介入医师决定给予第三次负荷剂量的氯吡格雷（450mg至600mg）或给予180mg的替格瑞洛负荷，并在术后切换到T45队列。所有手术均在全麻和静脉肝素化的情况下进行（股动脉或桡动脉鞘置入后70–100 IU/kg，术中1000 IU/h）。患者按常规方式接受SAC\/FD。术后所有接受FD的患者均需DAPT治疗至少6个月，除非有早期停药的临床指征，如顽固性或复发性系统性出血。然而，对于未行FD的患者，DAPT持续时间为3到6个月，随后改成长期阿司匹林单药治疗。
共有111例患者的135个动脉瘤符合纳入标准，其中111个动脉瘤接受了FD和/或SAC血管内治疗，其中42个（37.8%）采用第1组方案，69个（62.2%）采用第2组方案。除了第二组冠状动脉疾病的患病率较高外，他们的基线特征没有显著差异。（表1）
表1. 基线特征
两组动脉瘤位置无显著性差异。支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）最常用的为LVIS支架，经血流导向装置（FD）治疗的多使用Pipeline。两组间FD和非FD支架的类型、数量和定位无显著差异。（表2）
表2. 颅内动脉瘤和支架的特点
与第2组相比，P2Y12反应单位的中位数（四分位数范围）在第1组中显著降低：第1组（69；37-124）VS第2组（135；75.5-175.5；P=0.027）。然而，达到治疗前P2Y12反应单位的患者数量没有显著差异（在研究者机构的实验室<194；85.3% vs 81.2%；P = 0.643）。主要结果具有可比性:第一组7.1% （n=3），第二组1.5% （n=1；P = 0.149）。所有次要结局也具有可比性:迟发性缺血性卒中（9.8% vs 4.4%；P=0.270），颅内出血（4.1% vs 0%；P=0.129），需输血治疗的穿刺部位出血（0% vs 2.9%；P=0.526）和6个月Raymond-Roy评分（P=0.642）。（表3）
表3. 研究结果
以45mg替格瑞洛（T45）为基础的双联抗血小板方案在神经介入治疗中是可能是可行的，具有类似的缺血和出血风险。这一假设需要在大型前瞻性临床试验中进一步探索。
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