1.头颅 CTA 

【检查目的】判断责任血管闭塞和狭窄情况。 

2.头颅 CTP 

【检查目的】评估梗死核心区、缺血性半暗带、侧支循环情况。 

3.头颅 MRI 常规平扫 

【检查目的】明确有无新鲜梗死灶、部位及面积；有无陈旧梗死灶。排除其他性质病灶（肿瘤、炎症等）。 

4.头颅 MRA 

【检查目的】明确有无头颅动脉狭窄及其程度。 

5.头颅 MR-PWI 

【检查目的】了解脑组织血流灌注情况。

6.颅内动脉 MR-VWI 

【检查目的】显示颅内动脉管壁结构及斑块。 

7.颈部 CTA 

【检查目的】判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的狭窄闭塞情况，了解颈动脉斑块（钙化）状况。 

8.颈部 CE-MRA 

【检查目的】判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的狭窄闭塞情况，了解颈动脉斑块状况。 

9.颈动脉 MR-VWI 

【检查目的】对颈动脉斑块的形态学特征、斑块成分及表面形态等重要特征进行定性和定量评价。 

（一）防治卒中中心检查方案 

1.大动脉闭塞性缺血性脑卒中

（1）急性期经过血管再通治疗者：建议结合临床情况，判断是否进行术后影像学复查。考虑到辐射剂量问题，建议在条件允许的情况下选择 MRI 检查。（建议）

（2）急性期仅对症治疗者：结合临床情况，在急诊处理后 1 个月内进行影像学复查。特别说明：致残性缺血性脑卒中患者急性期抢救处理后应根据病情变 化和治疗情况个体化安排影像学复查时间及频次。（建议） 

2.非大动脉闭塞性缺血性脑血管病 

（1）区分 TIA 和轻型脑卒中：头颅 MRI 常规平扫（包含 DWI 序列）。（必须进行）

（2）新发患者的病因探寻 

1）颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像：颈部动脉可选择颈动脉彩色超声、颈部 CTA 或颈部 MRA，颅内动脉可选择 TCD+颅内动脉 CTA 或 MRA（TIA 者推荐 TOF-MRA）。（强烈推荐） 

2）脑灌注成像：可选择 CTP 或 MRP。（建议） 

3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病 

（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄：锁骨下动脉/颈总动 脉/头臂干/颅外椎动脉狭窄或闭塞，且引起相关缺血性脑血管病者，必须进行 CTA/MRA 随访复查。（强烈推荐） 

（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄：颈动脉颅外段/颅内动脉狭窄或闭 塞，必须进行 CTA/MRA 随访复查。（强烈推荐） 

（3）血管手术后的影像学随访 

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA 或 MRA；若血管有金属植入物 （支架），则选择 CTA。（强烈推荐） 

2）脑灌注成像：可选择 CTP 或 MRP。（建议） 

（4）单纯内科药物治疗的影像学随访 

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA 或 MRA。（强烈推荐） 

2）脑灌注成像：可选择 CTP 或 MRP。（建议）

（二）高级卒中中心检查方案 

缺血性脑血管病二级预防的影像学检查流程如图 9-15。

1.大动脉闭塞性缺血性脑卒中 

（1）急性期经过血管再通治疗（静脉/动脉溶栓和/或机械取栓）者：术后影像学复查有助于观察血管再通、脑血流灌注情况以及是否发生脑出血等。建议结 合临床情况，判断是否进行术后影像学复查。考虑到辐射剂量的问题，建议在条件允许的情况下选择 MRI 检查。（建议） 

（2）急性期仅对症治疗者：结合临床情况，在急诊处理后 1 个月内进行影像学复查。特别说明：致残性缺血性脑卒中患者急性期抢救处理后应根据病情变化和治疗情况安排个体化影像学复查时间及频次。（建议） 

（3）急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄且为责任病变者：颈动脉/颅内动脉的 MR-VWI 检查，以鉴别狭窄病因、评价斑块易损性等。（建议） 

2.非大动脉闭塞性缺血性脑血管病 

（1）区分TIA 和轻型脑卒中：头颅 MRI 常规平扫（包含 DWI 序列）。对于非致残性缺血性脑血管病经急诊相关处理后应尽早完成头颅 MRI（必须包含 DWI）扫描，如 DWI 未发现急性脑梗死证据，可诊断为 T1A；如 DWI 有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不诊断为 TIA。鼓励高级卒中中心积极 探索头颅 MRI 快速扫描方案，以保证在短时间内获取最多可靠信息。（强烈推荐）

（2）新发患者的病因探寻：无论对致残性和非致残性缺血性脑血管病都应进行全面的检查及评估，以探明发病原因，为二级预防的治疗方案制订提供依据。致残性脑卒中在急性期通过一系列检查尤其是影像检查，已经基本明确病因，具体见“第三节 急性缺血性脑血管病影像学指导规范”。对新发 TIA 或轻型脑卒中 患者的检查项目包括一般检查、无创血管检查、侧支循环代偿及脑血流储备评估、心脏评估以及根据病史进行其他相关检查，其中“无创血管检查”和“侧支循环代偿及脑血流储备评估”的影像学检查规范说明如下。 

1）颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像：用以评估大血管情况，包括颈动脉彩色超声、TCD、颈部/颅内动脉的 CTA 和 CE-MRA。建议联合超声和 CTA 或超声和 CE-MRA 两种检查，提高诊断的准确性。TIA 患者的颅内血管成像推荐 TOF-MRA。（强烈推荐） 

2）颈动脉 MR-VWI 检查：若无创血管成像发现颈动脉中度及以上狭窄/闭塞，推荐应用颈动脉 MR-VWI 检查。颈动脉 MR-VWI 不仅可进一步了解狭窄/ 闭塞病因，而且能对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评价，因此对具备颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推荐进一步行颈动脉 MR-VWI 检查，以评估斑块易损性。（推荐） 

3）颅内动脉 2D 或 3D MR-VWI 检查：若无创血管成像发现颅内动脉狭窄/ 闭塞、并且怀疑为病变的责任血管，推荐进一步行颅内动脉 2D 或 3D 的 MR-VWI检查，为病因鉴别提供更多信息或直接证据，如鉴别动脉粥样硬化、血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管痉挛等。若为动脉粥样硬化，还可以进一步评估斑块的形 态、与分支开口的关系和炎症程度等。（推荐） 

4）相关血管的 MR-VWI 检查：若缺血性脑血管病患者的无创性血管成像未发现头颈部动脉狭窄或仅为轻度狭窄，但临床怀疑/不能完全排除大血管病因者， 推荐进行相关血管的 MR-VWI 检查，以探寻症状性非狭窄性动脉病变的原因。（建议）

5）脑灌注成像：可选择 CTP 或 MRP，以评估侧支循环代偿及脑血流储备。鼓励高级卒中中心积极探索头颅 CTP 和头颅 MRP（如 3D ASL）新技术和后处理软件的研究、应用和优化。（强烈推荐） 

特别说明：脑灌注成像（CTP/MRP）的判读在急性期和二级预防患者之间存在差异，急性期重点关注核心梗死区和缺血性半暗带的关系，快速判断（可采 用自动化的快速后处理软件）是否有血管内治疗开通血管的意义；二级预防时，通常脑缺血进入失代偿期（CBV 和 CBF 均下降），此时抢救性血管开通的价值不大，更多关注的是血流储备能力和血管调节能力（TTP 和 MTT 的延长等），推荐采用传统的手动后处理方法和原始图像的联合判读，以便为进一步治疗（如 择期手术）提供更加全面、准确的信息。 

3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病    

缺血性脑血管病的病因众多、机制复杂，当前国际广泛采用急性脑卒中治疗 Org10172 试验（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，针对性选择二级预防策略。二级预防治疗策略大致分为危险因素控制、内科药物治疗以及对部分符合条件者的择期手术治疗。其中大动脉粥样硬化型病因的发病率较高、治疗手段较多、其影像学评价及随访尤为重要，相关的影像学检查规范说明如下。

（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄：锁骨下动脉/颈总动 脉/头臂干/颅外椎动脉狭窄或闭塞，且引起相关缺血性脑血管病者（如锁骨下动 脉窃血综合征、后循环缺血/梗死），必须采用 CTA/MRA 随访复查。（强烈推荐）

（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄 

1）CTA/MRA 随访复查：当颈动脉颅外段/颅内动脉狭窄或闭塞，必须采用CTA/MRA 随访复查。（强烈推荐） 

2）MR-VWI 检查：颈动脉颅外段/颅内动脉中度及以上狭窄或闭塞，或怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐 MR-VWI 检查，以评估斑块易损性，若为不稳定斑块，则继续采用 MR-VWI 随访斑块情况；若急性期已做 MR-VWI 且斑块不稳定，推荐继续 MR-VWI 随访。鼓励高级卒中中心积极探索 MR-VWI 新序列的研究、应用和优化。（推荐） 

（3）血管手术后的影像学随访：部分症状性头颈部动脉粥样硬化性狭窄患者，当使用标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行相关血管的手术治疗，比如 CEA 或 CAS 已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。对于症状性锁骨下动脉狭窄或闭塞、颈总动脉/头臂干狭窄可能选择支架置入术或外科手术，对于症状性颅外椎动脉/颅内动脉狭窄，可谨慎选择血管内介入治 疗（球囊扩张和/或支架成形术）。手术后的影像学检查规范说明如下。 

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA 或 MRA[若血管有金属植入物（支 架），则选择 CTA]，以评价术后血管通畅情况，是否有再狭窄及其程度。（强 烈推荐）

2）脑灌注成像：可选择 CTP 或 MRP，以评估脑血流灌注改善情况。（推 荐）

（4）单纯内科药物治疗的影像学随访 

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA 或 MRA，以评估血管狭窄改善情况。（强烈推荐） 

2）脑灌注成像：可选择 CTP 或 MRP，以评估脑血流灌注改善情况。建议行目标血管的 MR-VWI，以评估斑块变化。（推荐）

（一）头颈部 CTA 和 MRA 的评估 

CTA 和 MRA 均是无创性血管成像技术，操作简单快捷，所得图像可进行三维立体重建、从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔外结构，评价血管病 变与周围组织的关系，诊断的敏感性和特异性均很高。

CTA 的优点：成像速度较快；图像的空间分辨率较高，其在定量测定动脉狭窄上几乎可与 DSA 相媲美；对于血管壁的钙化显示优于 MR；高端 CT 机还可实现动态 CTA 检查（4D-CTA），获得类似 DSA 的多时相动脉-静脉的脑血管图像，可以无创性区分血管闭塞后早期血管再通血流和侧支代偿血流情况，因此，随着医学影像学技术的进步，CTA 由单纯的血管狭窄测定，逐步发展到评价侧支代偿及脑血流动力学等方面。CTA 的缺点主要是有电离辐射。 

MRA 技术中的 TOF-MRA 在脑血管中应用更为广泛，优点是利用血液流入的增强效应而不需要用对比剂，空间分辨率较高且静脉污染较少；主要缺点是对狭窄程度的高估。与 TOF-MRA 相比，CE-MRA 的优势包括成像时间较短、成像范围较大（同时颅内外血管成像）以及更清晰地显示狭窄后血管节段。 

颅内动脉狭窄率计算：推荐 WASID 法，狭窄率(%)=（1-狭窄处直径/狭窄近端正常直径）×100%。颅内动脉狭窄程度通常分为四级：狭窄＜50%（轻度）；50%～69%（中度）；70%～99%（重度）；闭塞。 

颈动脉狭窄率计算：推荐 NASCET 法，狭窄率(%)=（1-狭窄段最窄直径/狭窄远端正常直径）×100%。颈动脉狭窄程度也分为四级：狭窄＜30%（轻度）；30%～69%（中度）；70%～99%（重度）；闭塞。

（二）血管再通治疗后碘对比剂外渗与脑出血的鉴别诊断 

急性缺血性脑卒中血管再通治疗后梗死部位出现高密度区可能的原因不仅包括脑出血，还包括碘对比剂外渗（extravasation of iodine contrast agents）。两者的临床处理策略有明显差异，因此其鉴别诊断对患者后续治疗的选择及预后的判断有重要意义。MR 检查可以有效地将两者区别开来，但是往往这种患者病情 较重，不适合进行 MR 检查，在以 CT 为检查手段的情况下，目前两者的主要鉴别包括高密度的部位、CT 值、短期复查以及双能 CT 表现。有学者提出，在单源 CT 图像上，碘对比剂外渗更易出现在脑皮质和灰质核团，这是由于灰质区相对白质区血供丰富。测量 CT 值＞100HU 考虑对比剂外渗，＜100HU 要注意出 血，但这种方法仅作为参考，因为目前不同的研究所得到 CT 阈值并不统一，原因在于碘对比剂外渗的 CT 值与术中使用的碘对比剂量以及外渗量有关。另外在吸收时间上两者有区别：碘对比剂外渗可在 24～48 小时内吸收，颅内出血则持续约数周，如果 48 小时后仍存在高密度灶，可结合临床资料诊断颅内出血。双能 CT 在鉴别脑出血和碘对比剂外渗方面，能力最突出。利用双能 CT 原始数据可处理生成单纯融合图像(mixed energy images，MIX)（相当于 120kV 平扫图像)，虚拟平扫图像(virtual unenhanced non-contrast，VNC)和碘叠加图像(iodine overlay maps，IOM)，脑出血和碘对比剂外渗在不同的图像上表现不同。出血：MIX 图 像高密度，VNC 图像高密度，IOM 图像相应区域无高密度；对比剂外渗：MIX 图像高密度，VNC 图像相应区域无高密度，IOM 图像高密度；对比剂外渗合并出血：MIX 图像高密度，VNC 图像相应区域部分高密度，IOM 图像高密度。临床实际工作中可根据情况选择合适的检查方法进行准确区分。此外，对于有条件的医院，可以选择使用平板 CT 进行评估。

推荐采用结构式报告。