对于成年人高级别脑胶质瘤术后治疗，需以整合病理为基础，推进以放疗为主的个体化综合治疗，同时对符合适应症的患者强调临床试验的重要性。

针对三级少突胶质瘤的一项临床三期随机对照研究：CODEL研究。

设计基于RTOG9402和URTC20951的初步分析，试图探讨副作用更小的TMZ单药、单纯放疗和放疗联合TMZ三种方案的疗效对比。7.5年随访以后，含有放疗的两组结果PFS明显高于TMZ单药组。OS有高于TMZ单药组趋势，但差别没有达到统计学水平。因此，针对三级少突胶质瘤的治疗，优先推荐“含有放疗的综合治疗”。

对于三级星型细胞瘤，CATNON在去年发表了第二次中期研究。

对于IDH野生型患者，无论是再放疗同步TMZ，还是放疗以后辅助使用TMZ，都未看到生存获益，对于MGMT启动子未甲基化患者也是如此。因此就这个结论，我们最近在跟国外医生交流时有提到：如何理解2005年Stupp研究当中提到的，对胶质母细胞瘤加用TMZ以后，无论在同步阶段还是辅助阶段都无法看到生存获益？国外专家告诉我们，由于2005年还没有非常细的分子病例，对于这一项研究，今后可能要重新做分析。我想这也是个非常有趣的结论。

另外对于IDH突变型的三级星型细胞瘤，无论是IDH1突变还是IDH2突变，在放疗同步阶段加用化疗，会有一点生存获益，但差别未达到显著性水平。但是在放疗的辅助阶段加以化疗，可以看到非常明确的生存获益。

·针对三级星型细胞瘤IDH突变型，是否需要在放疗期间同步TMZ化疗？

·目前，这个话题依旧存疑。但现在看来，同步使用TMZ的证据依然不足，所以对IDH突变型的三级星型细胞瘤，推荐采用在放疗之后使用12个疗程的TMZ辅助化疗。

对于放疗剂量问题，目前的研究主要集中在放疗迹象提升上。这是在前年发表的一项随机化的两期临床研究。

放疗剂量从标准的60Gy/30次提升到75Gy/30次，该研究的主要终点是OS差异，两组无差异。此外，MGMT甲基化状态与两组OS没有显著相关性。该研究结论与在去年发表的样本量较大的一项前瞻性研究的荟萃分子的结论几乎一致。这个荟萃分析共纳入2198例新诊断的胶质母细胞瘤，得出结论：在TMZ前时代，提升放疗剂量以后，能够明显看到疗效提高。但在TMZ时代，剂量提升以后，并没有看到好的生存获益。但在此要注意的是，在TMZ前时代，对照组的放疗剂量只有42.09Gy，而提升剂量是68.96Gy，实际差别太大，所以这项研究也存在问题和缺陷值得进一步探索。

关于放疗靶区，目前国内大多数单位主要参考RTOG和EORTC靶区勾画方法，这是基于解剖学/物理学/几何学的靶区勾画方法。

生物学靶区的重要性已逐渐被着重强调，以及很多单位都开展了基于生物学靶区进行放疗剂量提升的工作。因此也发现这样一个现象：在大多数情况下，通过单一的功能影像学以指导靶区的勾画和剂量提升的价值是有限的。这提示我们需要一些新的更可靠的影像学技术来帮助，或者尝试不同影像学的技术组合来减少误差。

如上图所示，组合DWI以进行勾画，能获得相对比较精准的生物学靶区，在提升放疗剂量以后，疗效有所提高，中位OS达到19个月，没有出现明显的3级以上的毒性反应。

Hedgehog信号通路在细胞的生长分化以及胚胎发育当中起到非常重要的作用。成年人这条通路几乎完全沉默，如果异常激活，可能会导致癌变。而在它的上游有SMO跨膜蛋白，可介导信号传递，所以靶向SMO蛋白受体或许能够抑制信号通路。

格拉吉布，一个新型的靶向SMO的跨膜蛋白受体抑制剂，之前研究也发现它与干细胞耐药控制相关。这项研究在今年ASCO会议上做了报道，把格拉吉布纳入到Stupp研究当中，Stupp方案显示了相对较好的PFS和OS，安全性较好，值得进一步研究。

Paxalisib——明星药物，一种小分子抑制剂，能够通过血脑屏障靶向P13K/AKT/mTOR通路。

曾有某位教授提到，对MGMT启动子未甲基化的胶母患者，常规使用TMZ，疗效可能不会太好。这位教授非常看重Paxalisib的价值，认为其很有潜力。所以大家也很期待在今年的ASCO会议上报道的这项临床二期的多中心研究，总共入驻了30例的MGMT启动子未甲基化胶质母细胞瘤，最终的研究结果是PFS为8.6，OS为15.7，似乎不太令人满意。但MGMT启动子未甲基化的胶母患者本身预后就不佳，且在放疗以后的辅助治疗阶段没有采用TMZ治疗，只仅仅口服Paxalisib这个药物，我想这个数据还是可以接受的，后续也值得进一步研究和关注。

去年的放疗联合维拉帕利的报道，对照组为Stupp方案，研究组为放疗加维拉帕利，结果看到尽管安全性是好的，但是OS和PFS并没有显著延长。今年ASCO会议上报道了Alliance研究，可以看到TMZ联合维拉帕利具有比较好的药物耐受性，但是OS和PFS仍然没有显著改善。

checkmate系列143研究：针对复发性GBM，Nivolumab联合放疗并未改善诊断GBM患者结局，两组OS没有显著差别。

498研究：针对MGMT启动子未甲基化GBM，无论是OS和PFS，都未看到突出疗效。所以目前而言，对于MGMT启动子未甲基化的GBM术中的标准治疗方法，依然优先选择放疗联合TMZ。

548研究：针对MGMT启动子甲基化GBM，Stupp方案加入Nivolumab单抗和原Stupp研究相比较。最终结果显示两组无论是PFS和OS都没有差别，患者PD-L1的表达与疗效也没有显著相关性。

这一系列研究尽管都是阴性结果，但是对于临床治疗仍然很有价值。放疗联合免疫治疗胶质瘤并不是简单的1+1模式，可能需要新的思路和新的方法。如何将来能够和检查点抑制剂相结合，或许会进一步增强抗肿瘤的免疫效应。

近两年质子在指南当中被推荐用于预后相对较好的IDH突变的两级/三级胶质瘤。但是去年研究发现，质子并没有推迟认知功能下降发生，且PFS和OS均无显著优势。尽管如此，我们仍然认为质子治疗具有非常突出的放射物理学的优势，值得深入研究。另外需要格外关注的是质子可与重离子联合，以及能够明显减少淋巴细胞的发生，这与颅内的免疫功能和免疫剂的疗效具有相关性。

硼中子俘获治疗技术在近两年非常热门，它的生物效应很高，且射程很短，只有10个微米。

今年有两项针对高级别胶质瘤的硼中子研究，一项来自日本，研究学者采用了贝伐单抗加上硼中子俘获治疗技术，研究结果效果非常突出，其中原发性胶母亚组的中位OS达到21.4个月，中位PFS达到8.3个月，与以往单独使用硼中子俘获治疗相相比，能够明显延长OS和PFS。

另外一项是来自中国台湾的治疗脑干胶质瘤的研究。研究人员用硼中子治疗以后，总体获得了非常不错的效果。7例患者当中有1例CR，5例PR，且没有出现4级以上的急性或晚期不良事件。从示意图可以看到，经过两次硼中子治疗以后丘脑和中脑的强化病灶能够明显退缩。

PRRT——肽受体的放射性核素疗法，一种基于生长抑素受体的放射性同位素治疗，近年来在颅内各个瘤种都有进展。

去年一项研究采用PRRT技术以诊疗16例高表达生长抑素受体的难题性胶母，获得了不错的效果。所有的患者在之前都用68GA-DOTATATE PET/CT或者99mTc-奥曲肽SPECT验证肿瘤细胞表达SSTR，并用Lu177进行治疗。研究结果显示有2例患者CR，5例患者PR，3例患者SD，疾病控制率接近2/3，且所有的患者都能耐受治疗。对于这一类高级别胶质瘤，PRRT可作为选择治疗手段之一。

术中放射治疗系统在很多瘤种当中都已开展，但在胶质瘤的领域开展较少，一方面是设备缘故，另一方面是之前的术中放疗会引起严重的放射性脑坏死，因此很多医生抱有顾虑。但目前的设备较以往有了很大改进，能量为50 keV，且对手术室的防护要求不高。

荟萃分析显示术中放疗能够改善胶母疗效，它的OS与Stupp方案类似，但剂量一般在10Gy-20Gy左右，个人认为还是偏低的，剂量可以进一步提升。

INTRAGO 1&2——目前较为著名的术中放疗以治疗胶母的前瞻性研究，将术中放疗与标准Stupp方案联合使用的一种治疗模式。INTRAGO 1是剂量递增的研究，单次术中放疗安全剂量最高为40Gy。INTRAGO 2是一项多中心的地方三期研究，即在手术以后，加入单次的20Gy-40Gy术中放疗，因此剂量提升，预计入驻300多例，研究结果值得期待。

这项研究采用磁共振加速器放疗以研究胶母患者在放疗当中的靶区变化。患者接受0.35T磁共振加速器放疗，放疗期间每天接受MRI检查来观察体积变化。几乎所有的患者在放疗期间都出现了体积变化，28.6%的患者体积明显增大。这表明在勾画胶母靶区时，需深刻认识病灶体积在放疗当中大多会出现不同程度的变化，部分患者可能会比较明显，需要医生及时调整靶区，同时也提示磁共振引导的自适应放疗的重要性。

华山医院今年也报道了一个回顾性研究，同步放化疗联合电场治疗，中位随访11.3个月，PFS均超过10个月，且中位OS都达到了90%左右，这个数据非常不错，当然这是一个回顾性研究，我们需要前瞻性研究来进行验证。除此之外，我们也观察到同步电场治疗联合放化疗的主要不良反应是皮肤反应，保护头皮的放疗计划非常重要，或许能够减少放疗期间头皮不良反应的发生。

[ 左右滑动查看更多 ]

今年Stupp研究探讨了TTF对胶质母细胞复发模式的影响，研究有几个亮点。

其中之一，Stupp教授重新定义了肿瘤进展，包括局部进展和两种不同概念的远处的进展。无论是哪一种定义，研究都显示在TTF制造的模式项目里，胶母远处进展的发生率都有升高趋势。在TTF治疗模式下，与局部进展相比，远处进展的患者的PFS显著延长，反映出在TTF的有效治疗下，肿瘤进展能力得到明显抑制。

第二个亮点，Stupp教授重新定义了TTF的剂量。以往我们将电场强度大小来反映TTF的剂量，但其实电场强度大小只是反映电场力的大小。后续研究可以看到“功率损耗密度”这一概念，将TTF的剂量从单纯“力”的概念衍生到“能量”的概念，更符合物理学的经典原理。此外，Stupp教授加入了患者依从性，再定义了一个更符合临床的新的功率损耗密度的概念来反映TTF的剂量。后续再研究发现，新的TTF剂量与肿瘤增长抑制密切相关，从可视化的剂量分布图当中可以看到，TTF剂量高的区域，能够更好使强化病灶退缩，而剂量低的区域，则更容易产生肿瘤进展。

但因为没有病理，有些强化区域可能仅仅反映出治疗后的改变，我们是否可以把这些强化病灶直接认定为肿瘤？这一点还值得商榷。TTF的研究还在不断探索当中，还需不断突破。

尽管高级胶质瘤放疗进展有限，但是目前仍出现了很多临床试验，有靶向治疗、联合免疫治疗、联合电场治疗等等。虽大多数是临床一期和二期实验，结果也不成熟，但随着新型放疗技术不断出现，也算是初露锋芒。星星之火可以燎原，只要踏踏实实做好基础研究，注重临床试验，注重临床转化，我想对高水平胶质瘤的疗效突破是势在必然，谢谢大家。