病例简介
1.患者男性，70岁，高血压及糖尿病病史15年，自诉血压血糖控制良好。脑梗死个人史17年，口服氢氯吡格雷片1#qd联合阿司匹林肠溶片1#qd控制。
2.此次因“体检发现双侧颈动脉狭窄1月余。”入院。
3.查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力两侧对称，双侧病理征阴性。
4.辅助检查：CTA提示左侧颈总动脉分叉处-颈内动脉起始处混合斑块，管腔重度狭窄，右侧颈总动脉分叉处-颈内动脉起始处钙化斑块，管腔中度狭窄 两侧颈总动脉及颈内动脉颅内段散在钙化斑块，管腔轻度狭窄 左侧椎动脉V1-2段节段未见显示。
术前影像
术前CTA
术前DSA-左侧颈总动脉侧位
术前DSA
手术过程
手术方案：
复合手术（颈动脉内膜剥脱术+颈动脉支架植入术）。
手术过程：
常规消毒、铺巾。沿切口标记线分层切口皮肤及颈浅筋膜，牵开胸锁乳突肌，显露颈动脉鞘，然后打开颈动脉鞘，头段充分显露分叉部远端，保护好舌下神经、颈袢，颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉分别穿丝带，然后阻断颈内动脉、颈外动脉、甲状颈干和颈总动脉，术中神经电生理监测未示明显异常变化，未行转流。
接着切开颈总动脉，并向颈内动脉剪开充分显露斑块，显微镜下剥离斑块（见标本）并充分清除碎屑，冲洗干净后以7-0缝线连续缝合颈内动脉切口然后依次开放甲状颈干、颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉，术野无明显出血。
行左侧颈动脉造影见剥脱远端仍重度狭窄(见术中DSA)，予微导丝导引下将脑保护伞置于颈段，利用快速交换技术将球囊导管置于狭窄处，充盈球囊扩张狭窄处两次，造影见狭窄处较前好转，再次利用快速交换技术将支架1枚（雅培-6-8-40，详见医用材料单）置入狭窄处，回收保护伞，造影见左侧颈动脉显影较前良好（见术后DSA），撤去导管、动脉鞘，血管缝合器缝合穿刺点。护固莱仕覆盖创面，缝合颈动脉鞘，皮下置引流皮片一根，分层缝合皮下、皮肤。标本送检病理。
术中DSA
术后DSA
术中标本
术后情况
术后予以阿司匹林90mg qd+氯吡格雷75mg qd。
患者未诉头痛头晕、发热、咳嗽咳痰等不适，生命体征平稳，查体：神志清，四肢活动可，言语流畅，声音无嘶哑，创口愈合良好，未见明显红肿。
讨论
颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状。其病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，部分可累及长节段颈内动脉，可导致相应器官供血区的血运障碍。
手术治疗是颈动脉狭窄的有效方式，主要术式包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。部分情况下可以两种术式复合进行，以达到手术目的。
Q1. CEA和CAS两种术式如何选择？
1.对于高龄患者(如 70 岁或以上)，与CAS 相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。
2.对于较年轻患者，在围术期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的。
3.有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行 CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择。
4.对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选 CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好地控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。
5.对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。
Q2. 什么情况下需要复合手术？
颈动脉内膜剥脱术对病变局限于颈内动脉近端者效果较好，但对于合并高位闭塞或长段病变，则单纯行颈动脉内膜剥脱手术效果不佳。随着介入技术的发展，介入治疗长段颈动脉狭窄或者闭塞取得了不错的效果。对于颈内动脉起始段无残端的长段病变，因开通时导丝缺乏足够的支撑力，则单纯的腔内介入治疗成功率较低。
又如本案例中钙化严重或者血管迂曲等情况都使得单纯介入治疗具有一定的局限性。所以单纯的CEA或者CAS无法达到手术目的的时候，复合手术成为一个新的选择。对于长节段的颈动脉狭窄或者闭塞的患者，联合颈动脉切开、远端拉栓、颅内支架成形术的复合手术可能会有更好的效果。
Q3. 复合手术室进行手术有哪些优势？
1. 可以根据具体情况在手术过程中调整手术策略；
2. 可以节省转运患者的时间，从而降低手术风险；
3. 将传统开放手术与血管内介入治疗根据情况适当结合，从而最大化临床疗效。
Q4. 哪些病人需要手术，哪些病人不适合手术？
手术适应症
1.症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑朦），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。
2.无症状患者：①颈动脉狭窄程度≥ 70% 的无症状患者；②软性粥样硬化斑块或有溃疡形成；③预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。
3.慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗：症状性患者；脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；仅在有经验的中心或医生实施；建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。
手术禁忌症
1.重度卒中，伴意识改变和(或)严重功能障碍。
2.脑梗死急性期。
3.颈动脉闭塞，且闭塞远端颈内动脉不显影。
4.持久性神经功能缺失。
5.12个月内有自发性脑出血，1个月内有心肌梗死，或有难以控制的严重高血压、心衰。
6.全身情况差，不能耐受手术。
参考文献
[1]《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(05):272-281.
[2]陈忠,杨耀国.颈动脉狭窄诊治指南[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(03):169-175.
[3]Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient is-chemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2014,45: 2160-2236.
[4]Paraskevas KI, Spence JD, Veith FJ, et al. Identifying which patients with asymptomatic carotid stenosis could benefit from intervention[J]. Stroke, 2014, 45: 3720-3724.
[5]Brott TG, Hobson RW 2 nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis [J]. N Engl J Med, 2010, 363: 11-23.
[6]Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, et al. Long-term out-comes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial [J]. Lancet, 2015, 385: 529- 538.
[7]姜卫剑,焦力群,李天晓,薛绛宇,蔡栋阳,刘傲飞.慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识[J].中华介入放射学电子杂志,2019,7(01):1-6
[8] Yan L, Wang Z, Liu Z, Yin H, Chen X. Combined Endovascular and Surgical Treatment of Chronic Carotid Artery Occlusion: Hybrid Operation. Biomed Res Int. 2020 Nov 28;2020:6622502. doi: 10.1155/2020/6622502. PMID: 33335925; PMCID: PMC7723474.
[9] Zhang L, Xing T, Geng F, Du L, Wang J. Preliminary application of hybrid operation in the treatment of carotid artery stenosis in patients with complex ischemic cerebrovascular diseases. Int J Clin Exp Pathol. 2014 Jul 15;7(8):5355-62. PMID: 25197423; PMCID: PMC4152113.
图文：张伟忠
审校：李则群
终审：苏志鹏
编辑：张伟忠
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