本文转自微信公众号“温医一院神经外科”
（id：wyyysjwk）
患者，女，67岁。既往高血压病史15年，控制可。
主诉：体检发现颅内动脉瘤11天。
查体：神志清楚，四肢遵嘱活动，肌力5级，言语对答流畅。
MRA提示：右侧大脑中动脉M1-2交界处动脉瘤，大小约8*8mm。
术前DSA
术前-3D重建
工作位-A
工作位-B
瘤内成袢-留置支架导管1
留置支架导管-2
留置微导管
成篮-支架1
Y型支架
栓塞结束-A
栓塞结束-B
围手术期管理
患者术后未诉不适，神志清楚，四肢肌力5级，言语流利。
颅内动脉瘤好发于血管的分叉部，根据瘤体形态、瘤体瘤颈大小以及形成原因分为：囊性/非囊性动脉瘤、宽颈/窄颈动脉瘤、梭形动脉瘤、血泡动脉瘤等。颅内动脉瘤的治疗方式主要分为颅内动脉瘤夹闭术、介入栓塞术以及血流导向技术等。
对于宽颈动脉瘤的治疗，特别是累及多分支的动脉瘤，一直是治疗的难点，临床上也为此开发出很多的手术技术。Y型支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，是临床上较复杂的一种手术操作方式。常用于动脉分叉部宽颈动脉瘤的栓塞，如基底动脉尖宽颈动脉瘤，也用于颈内动脉末端动脉瘤、前交通动脉瘤以及大脑中动脉分叉部动脉瘤的治疗，其主要目的是充分保护分支血管的血供。
支架辅助栓塞能在动脉瘤颈处提供有效的机械支架来防止弹簧圈突入载瘤动脉，且较其他介入技术能提供更高的随访闭塞率。许多研究表明支架辅助栓塞能取得45%-79%的即刻完全闭塞率（Roy-Raymond 1级）。支架辅助栓塞较单纯栓塞能有效减少动脉瘤的复发和再治疗，但会带来进行性血栓形成的可能，主要是由于支架辅助动脉瘤颈重建，改变了动脉瘤颈与载瘤动脉的角度从而导致血流动力改变。而且对破裂动脉瘤而言，支架辅助栓塞术后抗血小板药物的使用也可能会增加再出血的风险。
支架辅助栓塞较单纯栓塞或球囊辅助栓塞有更高的并发症率。在一项105例X型/Y型支架（绝大多数为激光雕刻支架）治疗的动脉瘤研究中，导致永久性神经功能缺陷的并发症达到10%；一项用更小外径自膨支架辅助栓塞动脉瘤的meta分析报道手术相关并发症率达到12.4%（Leo baby支架为10.9%，LVIS Junior支架为11.2%）；而一项用Atlas支架进行X/Y型支架释放的研究中，其并发症率为12.7%。所以Y型支架固然能解决一些特殊的情况，但临床的选择上也应该慎重考虑。
1. 套叠式
先释放一枚支架，然后将支架导管从支架1的网孔中穿出，再释放支架2（见下图）
2. 并行式
将2根支架导管分别置于两侧分支动脉，然后并行释放支架。（见下图）
支架的选择
常见的支架选择为Atlas、EnterPrise、Solitaire、Neuroform EZ、Lvis Jr、Leo Baby等，其中以雕刻型支架（Atlas、EnterPrise、Solitaire、Neuroform EZ）更为常见，其网孔较大（>2mm），更容易进行穿网孔操作，金属覆盖率较低，能更好避免梗死事件的发生；部分编织支架（Lvis Jr、Leo Baby）的网丝是相对可以活动的，理论上也能实现相应的操作，但如Lvis或者Leo支架，其网孔较小，金属密度大，较难实现穿网眼的操作，而且并行释放后，金属覆盖率高，更容易导致血栓事件的发生。
总结
特殊的动脉瘤需要特殊的治疗方式，Y型支架辅助动脉瘤栓塞是一项非常规的选择，能解决一些临床问题。但其操作相对复杂，且并发症率较高，所以在选择的时候需要更充分的评估。
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图文 张伟忠
审核 李则群
终审 苏志鹏
编辑 张伟忠
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