1.这是一例非常典型的进展型卒中，患者头晕10h突然加重为意识障碍，时间窗内重症、低灌注，取栓指征没问题。造影显示左椎慢性闭塞，右椎开口起始部次全闭塞，基底动脉中远段急性闭塞，考虑右侧椎开口斑块脱落导致远端栓塞的可能性较大，从术中取出栓子的性质也可以佐证，双侧后交通没开放，必须开通。因此，串联病变手术策略右侧椎开口处理狭窄，建立通路后先开通远端恢复灌注，再处理近端椎开口狭窄。

2.椎开口狭窄球囊扩张后，如何将口径较大、管头较硬的8F Guiding通过狭窄处建立通路成为该手术的关键，术者使用球囊牵引技术有利于辅助导管通过狭窄，同时防止导管口对斑块处的切割造成夹层或斑块脱落二次栓塞远端的风险，是一个非常周全的考量。

3.在取栓技术的选择，考虑到基底中远段急性闭塞，栓塞的可能性较大，为快速开通可以选择通过性较好、大口径的抽吸导管先行ADAPT技术，如没开通抽吸减容后再改为SWIM技术也是不错的选择。术者术前评估血栓负荷量较大，直接采用SWIM技术开通，对于支架摆放哪一侧大脑后需要有充分的考量，减少血栓逃逸。

4.在面临“继续做与不做”的选择时，经过获益风险评估“适可而止”就成为患者预后良好的关键抉择。微导管造影显示右侧P2段仍存血栓，结合术前CTP评估枕叶功能区低灌不明显，权衡利弊只开通P1也是可以接受的结果。当前MeVO取栓也是讨论的热门焦点，P2-3、M2-3段的取栓对患者功能预后会有明显的改善，如果将支架定位更高，覆盖到P2，同时中间导管负压抽吸上到P1进行联合取栓，取通的概率会大大增加。

5.最后值得探讨的一点就是左椎完全闭塞、没有前循环代偿，右椎成为唯一的生命线，经不起二次打击。右侧椎开口处狭窄单纯球囊扩张不放支架远期再狭窄和斑块脱落的风险仍然存在。与颅内段血管不同，椎开口处血管有致密结蹄组织构成的外膜和平滑肌丰富的中膜，远期弹性回缩和斑块增生的可能较大，因此采用药物涂层支架处理会更加稳妥。