导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
第一次住院：
基本情况：邵**，男性，58岁，2019-8-1入院 。
主诉：右侧肢体无力5天。
既往史：高血压病30余年。
专科体查：神志清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大、等圆，瞳孔直径3mm，瞳孔对光反应灵敏，双眼眼球活动正常，眼震（-），左侧肢肌力5级，右侧肢肌力5-级，双侧肢体肌张力正常，双侧病理征（-），NIHSS评分2分。
治疗经过：2019-8-1 MRI：左侧额顶叶多发腔梗，左侧颈内动脉C6段重度狭窄”，入院后予以抗板、降脂治疗，病情好转，出院时无明显后遗症。
第二次住院：
基本情况：时间：2020-11-15 10:40入院。
主诉：右侧肢体无力1天。
专科体查：构音障碍，双侧瞳孔等大、等圆，瞳孔直径3mm，瞳孔对光反应灵敏，双眼眼球活动正常，眼震（-），右侧鼻唇沟变浅，左侧肢肌力5级，右侧肢肌力4级，双侧肢体肌张力正常，双侧病理征（-），NIHSS评分4分。
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术前检查
入院急诊头颅CT未见明显异常。患者入院后即予以双抗（阿司匹林+氯吡格雷）、强化他汀、补液扩容等治疗，但病情仍然加重。
患者右侧肢体无力较前加重，查体：神清，失语，右上肢1级，右下肢4级，考虑“进展性卒中”。完善CT及CTA。
CTA：左侧颈内动脉血栓形成伴管腔闭塞，左侧大脑前动脉及中动脉狭窄。
患者进行性加重考虑颈内动脉C6段重度狭窄致血栓形成，导致颈内动脉高负荷血栓，经评估：aspect评分：9分， NIHSS评分8分，有取栓指征。
3
手术策略
1、左侧颈内动脉狭窄导致闭塞，诱发低灌注及血栓形成，右向左及后向前代偿不足。
2、左侧颈内动脉C6段重度狭窄一期行支架置入？
4
取栓方式
近端血栓抽吸（PAT）+SWIM技术。
第一步：在左侧颈内动脉C1段血栓抽吸减轻颈内动脉末段闭塞的血栓负荷。
第二步：在左侧大脑中动脉M1段使用SWIM技术。
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手术材料
8F 动脉鞘 6F 90cm长鞘
6F 115cm Catalyst 中间导管
取栓支架 4mm*20mm
Rebar-18 微导管 14in 微导丝
6
手术过程
左侧颈内动脉C1段闭塞。
后循环部分代偿。
抽吸后颈内动脉C6段闭塞。
左侧大脑中动脉支架打开。
取栓一次后血管再通。
C6重度狭窄+局部血栓。
观察20分钟后结束手术。
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术后
术后第一天CT
术后第一天CTA
灌注正常
8
第三次住院
患者于2022-7-31因“反复口角流涎伴右上肢乏力5天”入院。自觉数天来思维缓慢，昏昏沉沉，言语有时含糊。查体：神清，构音不良，右侧肢体轻瘫试验+，2022-8-4 CTA C6重度狭窄。
手术指征：
反复脑梗死及TIA发作
影像学提示低灌注
颈内动脉C6段重度狭窄导致分水岭灌注不足，诱发TIA及脑梗死，解决主干狭窄，可以改善分水岭区灌注，改善临床症状。
材料：
8F 动脉鞘
6F 90cm长鞘
6F Navien
Gateway 球囊 2.75mm*15mm、3.0mm*15mm
EZ 4.5mm*20mm支架
XT-27 微导管
14in 300cm微导丝
2022-8-16 DSA C6重度狭窄
支架打开良好
患者术后感觉言语较前流利，思维清晰，像“换了一个人”，肢体活动灵活性增加。
2022-8-18 CT
2022-8-18术后灌注大致对称
小结和体会
进展性卒中可以分为两种时期：
（1）最初48-72小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；
（2）病后3-7天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。
前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
1、颅内动脉粥样硬化性狭窄，如果是分水岭梗死合并大分支闭塞，解决主干的狭窄，可以改善分水岭区的灌注，避免血流动力学性的梗死。
2、药物强化治疗是颅内动脉粥样硬化性狭窄的首选治疗方案 。颅内动脉血管成形/支架植入术是对高危或者药物治疗作用效果不佳的患者预防缺血性脑卒中的一种可以考虑的方法。
对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的TIA或缺血性脑卒中患者，在药物治疗的基础上联合支架治疗与单纯的药物治疗相比，30天内卒中或死亡的风险以及30天至1年内责任血管区域卒中的风险无显著差异。
回顾此患者整个诊治过程：经过急诊取栓，充分的内科药物治疗，择期血管成形术等方式的治疗，获得了临床比较满意的结果，让我们更有信心相信。
专家点评
中老年患者，三次入院，第一次三年前发现症状性颅内动脉重度狭窄，当时症状轻，NIHSS评分2分，内科治疗。两年前第二次住院，NIHSS评分4分，住院期间强化药物治疗之下仍进展，评估后重度狭窄处继发血栓，通过史赛克的Catalyst 中间导管等进行了取栓治疗，术后脑灌注检查双侧半球基本对侧，术后好转出院。2022年7月第三次卒中发病入院，颈动脉颅内C6段重度狭窄，病变侧脑灌注下降，予以了EZ支架植入等血管内治疗，改善了患者临床症状。
该病例一波三折，症状性颅内动脉粥样硬化重度狭窄，内科强化药物治疗下仍多次卒中发病入院。对于症状性颅内动脉粥样硬化的血管内治疗，学术界偏谨慎，该病例也遵循了目前国际国内指南，在指南指导下规范内科用药，但仍多次发病。若第一次入院时予以血管内治疗可能可以避免后续的两次住院。虽然最近JAMA杂志发表的CASSISS研究显示药物与支架组患者预后无显著差异，但CASSISS研究团队也表示单纯从狭窄率来评估血管狭窄的危害性可能的不够的，斑块稳定性以及侧支压力等也在卒中发病中发挥了重要作用。
甘露主任团队的这一病例若有基因筛查下更为精准的内科治疗，可能疗效更佳，颅内动脉粥样硬化狭窄治疗，史赛克的神经介入产品具有自身特点及优势，期待后续能有更多更好的产品上市。
点评专家
袁正洲
成都医学院第一附属医院
医学博士，副主任医师
中国卒中学会第二届全国会员代表
中国卒中学会神经介入分会青年委员
四川省卒中学会青年理事会副理事长
四川省卒中学会介入分会青年委员会副主任委员
四川省卒中学会远程医疗分会副主任委员
四川省中医药学会神经介入分会副主任委员
四川省医学传播学会脑血管病防治分会副主任委员
四川省老年医学会介入分会委员
四川省医师协会神经介入分会青年委员
四川省医学会神经病学分会脑血管学组委员
四川省预防医学会卒中预防与控制分会青年委员
四川省卒中学会介入分会委员
四川省卒中学会高危筛查分会委员
两获全国取栓病例大赛冠军（2019年、2020年），全国取栓病例大赛决赛评委（2021年），率团队荣获卒中质量改进全国十佳模式。在国际、国内率先开展及报到了多种神经介入技术，部分技术水平处于国际先进、国内领先水平，在国际及全国大会上做报告数十次。近年发表SCI及核心期刊论文四十余篇，其中取栓SCI论著十二篇。创办卒中论坛公众号及发起浪潮联盟取栓论坛，累计阅读及参与人次数十万。参与及主持国家“十三五”慢病专项研究、国家自然基金以及市院级课题多项
技术指导
术者简介
END
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