本文是由西安交通大学第一附属医院孙鹏主治医师带来的病例分享，欢迎阅读。
患者记某，52岁，突发头痛6小时。
急诊头颅ct提示蛛网膜下腔出血。
既往史无特殊
入院查体：神清语利，双侧瞳孔3.0mm，光反应灵敏，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。H-H2级，GCS15分。
右侧颈总动脉造影
左侧颈总动脉造影
左侧椎动脉发现PICA起始动脉瘤
左侧PICA起始段夹层动脉瘤，动脉瘤瘤颈宽，椎动脉和PICA呈锐角，角度很大。
右侧椎动脉瘤PICA发出水平夹层动脉瘤。动脉瘤从PICA对侧血管壁发出。
左侧动脉瘤手术策略
左侧椎动脉的动脉瘤在同侧PICA起始段发出，瘤颈宽，载瘤动脉（PICA）纤细(1.5mm），迂曲。
依据出血部位和动脉瘤形态，左侧系责任动脉瘤。处理左侧动脉瘤，保护左侧PICA是重中之重。要保护左侧PICA必须在PICA内放置支架。由于同侧椎动脉成角太大不适合很难通过支架导管，且对侧椎动脉发育良好。所以考虑穿双鞘，从对侧椎动脉翻山置入支架导管（SL-10），从同侧椎动脉单弯塑形，置入Echelon-10进入动脉瘤。
右侧动脉瘤手术策略
右侧动脉瘤对侧系右侧PICA，且载瘤动脉相对平直，考虑置入LVIS支架修复血管壁，同时瘤体内置入弹簧。
支架导管翻山进入对侧椎动脉以及PICA
支架导管到位
TARGET4*15成篮
支架到位
释放ATLAS 4.5*30支架
左侧动脉瘤栓塞完成，PICA通常
右侧动脉瘤支架导管（Prowler）和动脉瘤导管（SL-10）到位。
填入Target6*20 Target5*15 Target4*15完成填塞
总结
我们合理利用血管的正常解剖路径，从右侧椎动脉瘤翻山进入左侧PICA，置入支架，一方面降低了通过支架导管的难度，一方面支架释放更平直，替代更好，保护弹簧⭕️的作用更充分。
支架选择上，由于左侧PICA纤细迂曲，可以充分利用ATLAS在小管径载瘤动脉的贴壁性好，支架导管可以使用SL-10这样的小管径导管，通过性好的特点，使得本来看上去十分艰辛的手术变得相对容易。
在翻山过程中synchro微导丝进入左侧椎动脉难以走远，导管难以进入左椎。后更换ASAHI后导丝很容易进入左椎V3段，并且导管到位顺利。所以体会出两款微导丝在导管跟从性上的区别！
孙鹏 主治医师
西安交通大学第一附属医院
博士，主要从事脑血管疾病方面临床和基础的相关研究工作，以第一作者或者共同第一在国内外杂志发表论文9篇，其中被SCI收录3篇。以副主编参编专著1部，以编委参编专著1部。
学术任职：西安医学会神经介入专业委员会委员。目前一直从事脑血管病的介入和手术治疗的相关工作。
