01
病例简介
基本信息
中老年男性，67岁，因“被发现右肢无力伴言语不清9小时余”入院。
简要病史：5-29 0:00入睡，04:30被发现右肢无力，言语不清；09:10至我院急诊。
查体：神志昏睡，言语不清，双眼右侧凝视，右肢肌力0级。
NIHSS评分：15分（意识1+对答1+指令1+凝视1+面瘫1+左上肢4+左下肢4+构音2）。
既往史：高血压病、脑梗死病史，均未规律服药。
02
术前影像学
术前CT未见出血。
术前CTA：左侧颈内动脉、椎动脉颅内段、大脑中动脉未见显影，左侧大脑半球远端分支血管较对侧明显稀疏。
CTP：左额叶、基底节存在核心梗死区，体积35.5ml；左大脑半球mismatch体积171.5ml，低灌注体积207ml，比值5.8。
03
术前诊断评估
术前讨论：患者为醒后卒中，发病时间已超过静脉溶栓时间窗，未予静脉溶栓治疗。急诊CTA提示左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉闭塞，ASPECTS 评分8分，尚未出现大面积低密度灶改变，CTP提示mismatch 为5.8，有明确的手术取栓指征。患者为高龄男性，既往有“高血压病”“脑梗死”病史，未规律服药治疗，无房颤及心脏瓣膜病病史，心源性栓塞可能性小，考虑动脉粥样硬化性狭窄继发血栓形成可能性大。
术前诊断：急性脑梗死（左侧前循环动脉粥样硬化性）。
发病机制推断：1.脑动脉粥样硬化继发血栓形成，动脉-动脉栓塞可能性大；2.心源性栓塞？
手术策略：1.SWIM（支架取栓+抽吸）技术；2.SWIM（支架取栓+抽吸）技术，若存在狭窄，必要时予球囊扩张（和）支架植入术。
04
手术过程
5F椎动脉造影管、泥鳅导丝
Neuron MAX 6F长鞘
Rebar-18微导管
ACE 60再灌注导管
6×30mm颅内取栓支架
球囊
7×40mm颈动脉支架
远端保护装置
急诊DSA：主动脉弓造影提示LICA闭塞，RICA代偿差。
急诊DSA：LICA闭塞，LICA起始部次全闭塞。
急诊DSA：微导管于LICA-C2段造影见血栓近端所在，明确患者为LICA起始段次全闭塞合并远端栓塞的串联病变。
首先处理起始段狭窄-使用球囊（2×15mm、3×15mm、5×20mm）分3次逐渐扩张颈内动脉起始段。
SWIM技术取栓：半松球囊状态下Neuron Max 6F长鞘顺势送至C2段建立通路。
ACE 60再灌注导管送至血栓近端，微导丝、微导管穿过血栓至LMCA，6×30mm 取栓支架到位并释放。
双重负压抽吸下回撤取栓支架，造影见mTICI 3级再通。
保留微导丝，长鞘撤回颈总动脉，将远端保护装置放于岩段，置入7×40mm颈动脉支架。
支架释放，取栓支架及ACE 60内可见多量血栓。
术后处理及复查
术后6小时患者状态：神智清醒，构音不清，右侧肢体肌力恢复至2级，NIHSS评分9分。
术后治疗：术后予替罗非班静脉泵入，6ml/H，同时加用丁苯酞改善侧枝循环，依达拉奉抗氧自由基，强化他汀，控制血压，神经康复等治疗。
术后24小时复查CT提示未见出血，改为阿司匹林+波立维双重抗血小板聚集治疗。
05
术后随访
出院时查体：BP134/74mmHg，HR86次/分，神志清醒，查体合作，应答切题，构音欠清。眼球活动正常，无凝视，无眼震，右侧鼻唇沟稍浅，口角向左歪斜，伸舌偏右。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，右肢肌张力稍弱。NIHSS评分5分。
出院60天随访：神志清楚，言语功能恢复，右侧肢体肌力4级。
06
总结和讨论
本例患者左侧颈内动脉起始段闭塞合并狭窄、床突段闭塞，其手术方式是首先开通颈内动脉以减少大脑缺血时间，然后处理颈内动脉狭窄问题。
在颈内动脉取栓的过程中，由于其特殊的分叉结构，血栓可能向大脑前动脉或者大脑中动脉发生移位或逃逸，也有可能向对侧逃逸，这造成了此处取栓的困难，这种串联性病变比与单纯病变在手术时难度要大。
Neuron MAX 6F长鞘可以高到位，前循环到C2，后循环到V2；强支撑，为治疗提供稳定的支持。
ACE 60独特的金属丝缠绕技术保持管腔完整和输送性，全程PTFE内衬保持管腔的完整性和器械的输送性。
SWIM技术具有抽拉结合、双重保护的作用，可以有效的减少血栓向远端逃逸，从而缩短手术时间，改善患者预后。
手术指导
冼文川
广东医科大学附属医院
神经内科副主任，主任医师，医学博士
广东省医疗行业协会神经内科管理委员会委员
广东省神经病学分会神经急危重症学组委员
广东省医学会脑血管病分会委员
广东省卒中学会缺血性神经介入分会委员
湛江市医学会脑卒中分会专业委员会委员
术者简介
廖锋
广东医科大学附属医院
神经内科主治医师，硕士
发表SCI 2篇，国家核心期刊文章2篇
广东省医学会脑血管病学分会青年委员会委员
广东省临床医学学会心源性卒中专业委员会粤西学组委员
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