行成於思，新领神会

大家好！我是四川大学华西医院神经外科的王翔医生。

今天是2022年10月22日星期六晚间，刚刚做完手术，做手术的两个病人所患疾病刚好和今天说文解惑的主题比较相吻合。一名是86岁的胶质瘤，一名是复发胶质母细胞瘤，均涉及情况复杂患方可能选择不手术的情况。今天说文解惑主题是复发胶质母细胞瘤的评估以及再次手术的价值评价和效果预测，事实上不管是复发的再次手术或者是老年患者的手术对于家属和患者来讲都是很大的考验，到底要不要做这个手术怎么来评价，到底获益是多少，因为往往对于老年患者或者是复发胶质母细胞瘤的患者来讲，有不少人会选择放弃，有些人选择坚持或者选择再次手术，那么他们有没有相应的一些文献的支持或者在医生方面有没有相应的一些道理可以遵循的，所以就是这次说文解惑的重点。

通过20篇左右的综述文献，跟大家一起围绕这个主题分享。

首先要确定复发胶质母细胞瘤是真的复发还是一个假性进展。第一篇文献是一个多方法的文献综述来比较核磁共振的多模态核磁与传统核磁在真性进展和假性进展之间的一个作用：因为在胶质母细胞瘤首次手术及放疗化疗以后出现了影像学上的进展，它有两种可能一种是真的存在复发，一种可能是放射治疗的反应，所以我们在通过常规的核磁发现异常以后，再通过多模态核磁来一个异常的评估。这篇文献的结果显示，总共941例的胶质母细胞瘤通过传统的和先进的多模态核磁来进行诊断并比较两种方法的可靠性，结果提示，磁共振波谱（MRS）的准确性、灵敏度和特异性是相对较好的。其次是灌注核磁成像较好，多模态核磁相比传统核磁在诊断真性进展方面的准确性、敏感性和特异性比传统的核磁要高10%-20%的准确度。

先进的核磁技术主要包括有弥散成像、灌注成像以及波谱成像，在弥散成像里面的ADC值是一个指标，ADC值增高提示可能为假性进展，波谱胆碱峰比天门冬氨酸正常的脑组织的峰要高，而高的比例大于1.75提示肿瘤可能。天门冬氨酸NAA的峰与肌酸峰的比值，可能是比较容易忽略的，如果这个值比较高的话则提示假性进展可能，所以当把正常的脑组织的NAA的峰和胆碱峰来比较来判定是否复发，肌酸峰来比较是来判定是否假性进展。这是多模态核磁在鉴别真性和假性进展里面的一个关键性的指标。

另外一项研究是正电子发射断层扫描（PET）在真性进展和假性进展中的作用，事实上不管氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET）还是氨基酸标记的正电子发射断层扫描（PET），代谢增高都提示真性进展可能。由于灌注成像的优点在于可以全脑观察，客观性相对更好，而不像波谱是局部选点来进行一个主观性的评价，所以灌注成像的敏感性、特异性准确性的高值是唯一的一项可以在这3个方面达到100%的一项指标，但灌注成像的缺点在于容易受到治疗的影响，包括使用糖皮质激素、贝伐珠单抗、靶向治疗以及肿瘤位置等因素。正电子发射断层扫描（PET）检查里面推荐的是用18F-DOPA正电子发射断层扫描（PET），是一种氨基酸的正电子发射断层扫描（PET），它的敏感性有特异性可以达到100%而准确性可以达到78%-96%，所以这就是在进行鉴别的时候可以使用灌注波谱或者正电子发射断层扫描（PET）。

综上，影像学对于临床决策的建议仅仅是针对判断进展状态，并不能决策是否手术。推荐的一线检查包括有弥散核磁和灌注核磁。推荐二线检查也是具有更高的准确性和特异性的核磁波谱和正电子发射断层扫描（PET），如果临床判定仍较为困难，也可以再进行1-3个月的随访观察来进行一个辅助的评价。该临床决策思路帮助我们更好的进行真性和假性进展的一个临床评价。

第二个专题是复发胶质母细胞瘤患者是否需要再次手术。

第一项前瞻性研究纳入2011年至2013年在波兰两家三级神经外科中心接受了初次手术的165例胶质母细胞瘤患者，35例复发的患者做了再次手术作为研究组，另外有35例复发患者没有做再次手术的作为对照组来进行一个比较。两组患者基线水平统计学无显著差异，选择再次手术的肿瘤体积要比没有选择手再次手术的体积小。选择再次手术的患者的临床症状相比没有选择再次手术的患者临床症状要重一些，其中头痛和轻偏瘫是具有统计学差异的临床表现，而术后并发症（出血、感染、伤口愈合不良、脑积水、死亡等）在两者之间无统计学差异。

研究结果提示，与对照组相比，再次手术可以显著延长患者近2倍的生存时间，这是再次手术最显著的一个获益。当然另外一个不可忽略的情况就是再次手术患者的住院时间要比初次住院时间明显延长。其中有3个预测因素分别是就诊时的年龄，初次手术和再次手术的间隔时间，以及是否有颅内压增高的症状。研究特别指出如果复发的时间晚1天，那么复发手术带来的患者生存获益时间则增加1.14天。研究结果提示年轻复发患者、无合并颅内高压的患者再次手术获益会更大一些。

前瞻性的研究结果是作为临床证据的最佳依据。而之前的大多数研究多是回顾性研究，总结如下：

另外一项2018年的在World Neurosurg发表的回顾性研究在对1,906例复发的胶质母细胞瘤患者中经历再手术的709例患者进行meta分析，研究提示再次手术治疗获益提升，特别是近期的研究证实获益更大，可能与手术技术进步有关。2017年在World Neurosurg上发表的另外一篇回顾性研究表明，121例患者中1/4患者做了再次手术，再次手术患者的平均生存期比没有再次手术的患者延长10.5个月。单因素分析表明切除范围仍然是提高高级别胶质瘤生存率的主要预后因素。

2008、2013以及2018年的3篇文献对复发GBM再次手术的风险和并发症进行队列研究。结果显示：与首次手术相比，再次手术与严重并发症风险增加或生活质量显著恶化无关。

2013年Neuro Oncol上发表的文献提到三个因素包括MSM评分（运动语言）、KPS评分（独立生活量表）、肿瘤体积的大小界定，如果评分MSM≥2分，KPS≤80分，肿瘤体积≥50cm³，均提示为不利于患者预后的独立因素。也有研究发现，病变至少累积两个脑功能区，KPS≤80分，肿瘤体积≥50cm³（相当于肿瘤直径超过4cm）的患者预后较差。而肿瘤位于功能区以外，利于更大范围的手术切除。KPS＞70分，肿瘤体积＜50cm³（当于直径小于4厘米），年轻女性，这些因素有利于再次手术的患者获益。所以当对这些患者进行术前评估的时候有利于临床采取更准确并合适的手术治疗决策。

最后总结一下：

（1）可通过核磁多模态（特别是MRS）或者PET（特别是FDOPA），有助于判断是否真复发。

（2）复发性GBM再次手术延长了生存期，但住院时间较长。

（3）再次手术未导致体能状态（KPS）显著恶化。

（4）复发再次手术对女性、年轻、临床状况良好（KPS 70，80）、无明显合并症的患者更有益。

（5）晚期复发（较长的初次与再次手术间隔时间）是独立的积极预后因素，而颅内高压症状是独立的消极预后因素。