现病史
患者，男，54岁，因混合性失语伴右侧肢体活动障碍在当地医院就诊，头部MRI显示左侧基底节、放射冠区脑梗死（图1）。颈部超声提示左侧颈动脉重度狭窄。在当地抗板治疗1周后来我院就诊。
入院后在我院行脑彩、颈彩检查，显示左侧大脑中动脉远端重度狭窄或闭塞，左侧颈动脉分叉附近血栓形成（图2）。头颈部CTA纵轴见左侧颈动脉分叉附近腔内指状突起，轴位见腔内环形充盈缺损（图3）。颈动脉高分磁共振见左侧颈动脉分叉附近腔内条状异常信号影（大小约0.7×0.7×2.2cm），考虑新鲜血栓（图4）。心脏彩超及心电图均未见异常（图5）。
入院后血常规、凝血常规、肝功、血脂、离子、血糖、糖化血红蛋白、肾功、超敏C、抗凝血酶测定、同型半胱氨酸、外科综合均无明显异常。
图1
图2
图3
图4
图5
既往史
2个月前曾因双手一过性麻木在当地就诊，头部MRI显示左侧基底节腔隙性脑梗死。1个月前在我院门诊行脑彩及颈彩检查，无阳性发现（图6）。否认既往高血压、糖尿病病史，无抽烟、饮酒史。
图6
诊断
左侧颈动脉漂浮血栓，左侧基底节、放射冠区脑梗死
治疗
双抗、左侧颈动脉内膜剥脱术
手术经过
患者于入院3日后行左侧颈动脉内膜剥脱术，术中见左侧动脉分叉附近白色漂浮血栓，形态像一条小鱼，血栓基底部附着于颈总动脉分叉处，附着处颈动脉有轻度动脉粥样硬化斑块（图7）。
图7
术后及随访
患者术后无新发神经功能缺损，3日后出院行康复治疗，随访一年无左侧颈动脉再狭窄。
颈动脉漂浮血栓（carotid free-floating thrombus）或颈动脉腔内血栓(intraluminal carotid thrombus)，是神经内外科的急症。据报道，在以急性脑梗死或TIA就诊的患者中，检出率为0.18%-3.1%[1-4]。
其形成机制各异，最常见为动脉粥样硬化斑块破裂，此外，动脉夹层、颈动脉手术损伤、心源性栓子、高凝状态、血小板增多症等均可导致[2, 4]。文献中也有颈部快速按摩后漂浮血栓形成的报道[5]。甚至，还有过男女朋友互种草莓后急性脑梗的新闻，虽然笔者没得到一手影像资料证实，但也不除外是颈动脉机械损伤后漂浮血栓形成并脱落。
漂浮血栓的危害主要有以下两方面：
1）快速进展的血栓造成颈动脉急性狭窄和大脑半球缺血；
2）血栓脱落导致远端血管栓塞。故早期诊断和及时处置尤为重要。
诊断与鉴别诊断
目前，漂浮血栓可由超声、DSA、CTA或MRA诊断。据Fridman等人的系统综述，约38.1%患者由DSA诊断，29.5%由颈动脉超声诊断，29.5%由CTA诊断，6.9%由MRA诊断[6]。颈动脉超声是颈动脉狭窄的首选无创筛查手段，漂浮血栓典型的颈动脉超声表现为：病变相对均质（无高回声区），表面光滑，周围血流速度无增快，病变呈长条状伴较宽处附着于颈动脉球部，随心跳浮动，体积大小在动态随访中有明显改变[4]。
由于本病相对罕见且易受检查者经验影响，颈动脉超声存在漏诊、误诊的可能。虽然，DSA是神经系统血管检查的金标准，但由于漂浮血栓相当一部分游离于血管腔内，造影周围可有造影剂充盈（图8），故不表现为典型颈动脉狭窄的影像，因而有误判的可能。CTA是一种无创、高效的诊断方法，可多断面观察血管细微结构，近年来应用越来越普遍。
在漂浮血栓诊断方面优势较为突出，应作为确诊的首选检查。漂浮血栓在轴位CTA上的典型征象是“炸面包圈征”或“甜甜圈征”（donut sign，即轴位上动脉腔内见充盈缺损，缺损周围可有增强剂填充）（图9 Inoue H,et al. Cureus. 2022 Feb. doi: 10.7759/cureus.22439. PMID: 35371816.）。但有些溃疡斑块由于形态不规则，在轴位也可有“甜甜圈征”，故也可误诊为漂浮血栓[7]。
同时，CTA纵轴上的“指状征”（finger sign，即CTA纵轴上的指状充盈缺损）也是游离血栓的重要影像特点（图10 Shiozaki E, et al. Neurol India. 2021 Sep-Oct.doi: 10.4103/0028-3886.329578. PMID: 34747795）。“甜甜圈征”与“指状征”结合，可明显提高诊断率。
加拿大渥太华大学医学院的团队先后发表两项漂浮血栓影像鉴别的研究，一项是回顾性一项是前瞻性的，证实CTA纵轴上长3.8mm以上的腔内充盈缺损是鉴别漂浮血栓与粥样硬化斑块的可靠依据，且长度每增加1mm优势比（odds ratio）增加4.6[3, 8]。
图8
图9
图10
治疗
目前，漂浮血栓的治疗尚无统一标准。治疗包括抗凝、抗板、机械取栓、颈动脉支架和颈动脉内膜剥脱。尚无高证据等级研究支持何种治疗更优[6]。在药物治疗方面，药物选择、药物剂量、治疗时程等均无统一规范。但不论采取何种治疗方式，一旦怀疑漂浮血栓，应立即予抗板和/或抗凝治疗。在急性脑梗死发病的患者，rt-PA溶栓是一种有效的治疗方法[6]。
大部分患者在及时抗板和/或抗凝后，血栓可自行溶解[3, 8]，然而药物治疗期间血栓继续加重甚至停药后血栓再形成的报道也不少见[9, 10]。因此，应明确告知患方药物治疗期间血栓继续增长或脱落向远端栓塞的可能。颈动脉内膜剥脱是漂浮血栓确切有效的治疗手段，对于血栓负荷大、药物治疗期间无改善或加重的患者，应积极实施[3, 8, 9]。
随着介入技术发展，近几年血管内机械取栓和/或颈动脉支架报道日渐增多[10-13]。然而正如Fridman等人所言，作为尚未被广泛证实有效的治疗手段，机械取栓伴或不伴颈动脉支架成形应当谨慎施行或在严格筛选的患者中施行[6]。
参考文献
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[10] M.D. Muller, N. Raptis, P. Mordasini, W. Z'Graggen, A. Raabe, P. Schucht, M.R. Heldner, D. Bervini, Natural history of carotid artery free-floating thrombus-A single center, consecutive cohort analysis, Front Neurol 13 (2022) 993559.
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[13] A. Yamaoka, K. Miyata, S. Iihoshi, N. Mikuni, Endovascular treatment of asymptomatic free-floating thrombus in the carotid artery bifurcation: a direct aspiration first-pass technique under double balloon protection, BMJ Case Rep 12(8) (2019).
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