患者男性，64岁，主因“间断性头晕1月余”入院。于2022年9月起无明显诱因出现头晕，呈头昏脑胀感，无天旋地转感，无头痛、无耳鸣等伴随症状，无言语不利无肢体活动障碍，在当地进一步检查头颅核磁及MRA提示颅内多发腔隙性梗死灶，前交通动脉瘤；既往高血压病史29年，胃溃疡病史3年，否认糖尿病病史；吸烟50年，3-5支/日，偶有少量饮酒史。家族史无特殊。
图片1:MRA提示前交通动脉瘤，MRI T2像可在前交通动脉处发现囊状血管流空信号。
图片2: 前交通动脉瘤明显，动脉瘤大小10.33mm*6.35mm，3D重建可见瘤颈稍偏向对侧（右侧大脑前动脉）；压颈试验提示右侧大脑前动脉A1段纤细，血流可灌注至左侧。
患者诊断明确，前交通动脉瘤，大小约10.33mm*6.35mm，瘤颈4.56mm，瘤体略偏向右侧大脑前动脉，此处动脉瘤为高危动脉瘤，结合动脉瘤瘤腔较大，破裂风险高，手术适应症明确。
该患者动脉瘤瘤颈相对较宽，瘤颈偏于对侧大脑前动脉，单纯弹簧圈栓塞困难，需支架辅助，方案有多种，“T”型栓塞、“Y”型栓塞，单支架对侧微导管/微导丝保护栓塞等。
栓塞微导管注意塑形，塑大“C”型+小弯头，大“C”有利于超选左侧大脑前动脉，小弯头有利于分别超选对侧或同侧大脑前动脉A2段，瘤腔内栓塞导管到位较容易，可释放第一个支架后进行操作。
另一根微导管放置同侧大脑前动脉单独保护，填塞弹簧圈时如出现此侧大脑前动脉不显影可行支架释放。
患者主动脉弓呈Ⅲ型主动脉弓，左侧颈总动脉到位较困难，SIM1到位后，V18导丝无法送至颈总动脉末端，后更换为SIM2，使头端更多的勾在颈总，方可将V18导丝送入颈内动脉C2段远端，再用6FCatalyst7+6FInfinity长鞘中间导管将6FCatalyst7（内径0.068in）置于颈内动脉岩骨段，Infinity置于颈内动脉起始部，后续在微导丝及微导管导引下可将Catalyst7中间导管置于海绵窦/眼段，Infinity可送至颈内动脉颈段末端。
图片3: 通路建立过程
视频1.撤掉V18导丝后系统管路下移明显，由于6FCatalyst7+6FInfinity良好的通过性和柔韧性，可在无支撑和微导管微导丝支撑下前移较大距离。
第一根SL-10（保护性微导管，备用支架）在Synchro-14微导丝导引下，在微导丝及微导管送至颈内动脉交通段后即可将Catalyst7中间导管置于海绵窦/眼段增强系统稳定性便于后续栓塞。
视频2.Catalyst7中间导管输送过程便捷顺利
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随后Synchro-14微导丝经左侧大脑前动脉A1段及前交通动脉送入同侧大脑前动脉A2段远端，微导管跟上。选择第二根SL-10微导管在Synchro-14微导丝导引下送入对侧（右侧）大脑前动脉A2段远端作为主支架释放导管及瘤腔栓塞导管；
图片4:两根SL-10到位情况，先上同侧即左侧大脑前动脉主保护；再上对侧大脑前动脉主释放及栓塞。
沿第二根SL-10选择Atlas支架，进行“Half-T”释放，支架尾端准确定位于前交通动脉紧邻同侧大脑前动脉A2起始部，如同侧大脑前动脉需要支架释放，则可构成完整的“T”型栓塞。
图片5: 准确Half-T释放
支架释放后，回撤第一根SL-10至大脑前动脉A1段，在Synchro-14微导丝导引下可重新穿支架“网眼”进动脉瘤腔，此时穿网眼并非一层，而是支架上壁及下壁双侧“穿越”。成功后跟进SL-10，并推送至最佳栓塞位置依次进行弹簧圈填塞。
图片6:栓塞微导管（第一根SL-10）到位
正式栓塞。
图片7:共计填入6枚弹簧圈
视频3. 显示栓塞效果良好，双侧大脑前动脉血流通畅
图片8:术后工作角度、标准正侧位造影及VASO扫描显示动脉瘤栓塞满意，瘤体瘤颈未见造影剂染色，RaymondⅠ级。
1.前交通动脉瘤是颅内动脉瘤常见的动脉瘤之一，且前交通动脉瘤为颅内动脉瘤相对最容易出血的部位，一旦确诊则需要积极治疗，介入治疗已经成为医生及患者的首选治疗，有创伤小，效果佳的特点备受青睐。前交通动脉瘤的介入栓塞治疗手段呈多样化，如单纯栓塞、单支架辅助栓塞（同侧支架，经前交通跨越支架等）、双支架（“T”或“Y”）等多种方案可供选择，需要根据个体化进行筛选，此患者前交通动脉瘤瘤体较大，瘤颈较宽，术前团队经过多次讨论，对支架辅助栓塞术式无异议，再选择“T”或“Y”方案时展开深入讨论，“Y”型支架需要穿网眼通过微导管，增加操作复杂性和难度，且尾端两层支架增加其致栓性，“T”型更适合，操作方法是首先释放短的一侧支架（横侧），对支架的定位要求和操作难度较小，最终长边侧(竖侧)支架有利于和横形支架贴合更紧密。如果先行释放竖侧支架，此支架释放难度较低，但后续释放横侧支架的时候，对于尾端“近心端”的定位准确性要求更高，需要与竖侧支架紧密贴合方可达到最佳效果；在“T”型释放方案，在释放横侧支架“Half-T”后同样可先行栓塞。最终团队决定尝试对侧大脑前动脉单支架“Half-T”释放辅助弹簧圈栓塞+微导管保护同侧大脑前动脉的方案，其优越性在于“Half-T”释放可使支架充分覆盖瘤颈，有利于弹簧圈充分填塞达到致密栓塞，达到“事半功倍”的效果（此患者术后为I级栓塞），且一枚支架解决问题。同侧大脑前动脉微导管保护，大概率不需要进行第二枚支架释放，实际手术中也得到验证。
2.术前要充分做好手术预案和备选方案的制定，首先对于首枚支架置于同侧还是对侧大脑前动脉A2段，需要术前充分阅片，在机器上仔细观阅动态3D及三位重建数据，明确动脉瘤瘤颈更偏向于哪一侧大脑前动脉，可使支架更能充分覆盖瘤颈。其次充分预判到术中可能出现的问题，如“Half-T”方案支架近端位置欠佳或栓塞是同侧大脑前动脉出现异常则需要“Whole-T”进行补充支架释放辅助栓塞。
3.前交通动脉瘤是所有动脉瘤中最复杂的，也是破裂动脉瘤中最常见的部位，是未破裂中破裂风险相对较高的位置。有文献报道前交通动脉瘤的形成与患者年龄、大脑前动脉A1段发育不全、大脑前动脉分叉角较宽、前交通复合体血管直径较小有关。前交通动脉瘤的破裂风险是和大小(有研究表示<5mm)、年龄小于65岁、女性患者、动脉瘤形态不规则、子瘤形成的动脉瘤破裂风险更高。在临床工作中，前交通动脉瘤的纵横比、较大体积也是出现破裂的主要参考指标。
4.前交通动脉瘤介入治疗方面有夹闭和填圈两大类，在此仅讨论介入治疗策略。手术方式有单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞，对于微小动脉瘤可以采用单支架帖覆三种治疗方式。
（1）单纯栓塞有单导管栓塞、双导管栓塞，球囊辅助栓塞，微导管保护技术辅助栓塞等方式。
（2）支架辅助栓塞分为单支架栓塞，主要利用支架的“穹窿”技术使其尽可能完全覆盖瘤颈使弹簧圈充分完整填塞。单支架也有报道完全放入两侧大脑前动脉内使其充分覆盖瘤颈，还有就是本病例的Half-T”释放方案也可达到事半功倍效果；其次还有双支架辅助栓塞，两个支架可以为“Y”型，也可以是“T”型。
（3）针对微小的前交通动脉瘤，破裂风险并没有随动脉瘤的减小而降低，对于<3mm或填塞弹簧圈困难者，可以采用单纯支架帖覆栓塞，常选用的是LEO支架，部分报道有使用Pipeline进行栓塞的。对于前交通动脉瘤治疗方式比较多，我们作为医者，需要根据患者的不同情况进行精准化治疗，提高治愈率降低破裂风险，使患者更好的获益。
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王君 教授
解放军总医院第一医学中心
主任医师，教授，中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科主任
本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院作访问学者，长期从事神经介入工作
国家自然科学基金评议专家
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长
中国医师协会神经内科医师分会神经介入学组副组长
中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员
中国卒中学会脑静脉病变分会常务委员
中国卒中学会青年理事会理事
北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长
北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长
担任《中华内科杂志》、《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家
以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作3部
王晓辉
解放军总医院第一医学中心
神经内科学部神经介入科副主任医师。
擅长脑血管病的综合诊治，对颅内外血管狭窄等缺血性疾病的支架置入治疗及急诊取栓拉栓治疗有丰富的临床经验，对颅内动脉瘤及动静脉畸形等出血性脑血管疾病的介入治疗有较为深刻的认识和理论基础。
中华医学会北京神经内科学会神经介入分会常务委员。
担任《中国比较医学杂志》和《中国实验动物学报》编委。
张荣举
解放军总医院第一医学中心
主治医师，神经介入学硕士。
从事神经介入十余年，完成颅内出血性疾病，缺血性疾病千余例，参编译著两部，第一作者发表核心期刊十余篇，SCI收录两篇。
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