病例简介
杨某某，男， 55岁。
主诉：反应迟钝、言语笨拙、右侧肢体无力2天。
相关病史：三个月前曾出现一次左眼视物不清，在当地医院眼科按“青光眼”治疗;入院前一月曾发作一次右侧肢体无力，2-3分钟后缓解。
既往史：高血压病、糖尿病、肺结核病史。
个人史：长期吸烟、饮酒史。
查体：神志清楚，精神差，言语不清，记忆力明显减退，计算力差，定向力可，左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，右侧肢体肌力4级。NIHSS评分3分。
辅助检查：
空腹血糖：10.46mmol/L
尿常规：葡萄糖：4+，酮体：1+
糖化血红蛋白：8.29%
血脂：甘油三脂：2.42mmol/L
低密度脂蛋白：3.00mmol/L
既往结核病史，病灶钙化。
术前检查诊断
术前CT
术前MRI
术前头颈部CTA
术前灌注
造影评估：前交通开放，但未向左侧大脑中供血
左侧后交通开放向左侧大脑中供血
颈外通过眼动脉向左侧大脑中代偿供血
手术适应症
1、本例患者症状性颈内动脉闭塞，存在广泛低灌注。病变节段在颈动脉起始至海绵窦段以下。
2、《慢性颈内动脉闭塞研究专家共识》推荐意见：
（1）有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。
（2）CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等。
（3）闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。
（4）无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通。
（5）闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。
手术过程
Catalyst-6抽吸后，未抽吸出血栓，微导丝过闭塞段Rebar进入夹层。
眼动脉段可疑血栓，微导管越过病变后，确认真腔。
Sab6*30取栓支架打开可见海绵窦段狭窄，取栓后再通不良。
反复尝试越过闭塞确认真腔后，赛诺2.5*15mm球囊分段扩张海绵窦段。
分段扩张。
扩张后Catalyst反复抽吸在C1段造影：全程通畅。
海绵窦狭窄部位3.5*15winspan支架植入，近端造影血流通畅。
Catalyst退至在C1起始部造影：血流纤细缓慢。
Catalyst退至在C1中段造影：血流有所改善，起始部血管管腔基本正常。
反复确定限流点后在C1中段植入雅培7-7*30支架，在支架近端造影：血流通畅。
近端造影过程中，栓子脱落至大脑中分叉部。
Catalyst越过近端支架，到达winspan近端。
球囊在支架内充盈、保持一定压力前行过程中携带Catalyst越过winspan。
Sab6*30取栓后再通。
保护伞保护下C1起始部植入9-7*40mm支架植入。
植入支架后血流仍不通，可能为栓子脱落堵伞，回收保护伞。
收伞后仍不通畅，越过支架再次寻找限流点。
winspan支架近端串联3*15球扩支架植入。
全程再通。
术后
术后复查头颅CT及CTA
复查头颈部CTA
经验与教训
1、颈内动脉长节段闭塞，应充分的手术评估，手术风险偏高（10-15%），做好充分的手术困难准备，应在有经验的介入中心进行。
2、本例颈内动脉起始部抽吸，海绵窦段升部限流点为，距离远端闭塞点近，每一例闭塞开通均是蒙眼前行。
3、开通过程中误入夹层是开通的噩梦，不可盲目操作，以免造成手术失败。
4、使用远、近端保护装置，减少栓子逃离风险。
5、球囊半打开状况引导中间导管越过支架，实现远端取栓。
6、海绵窦段支架未完全覆盖狭窄段，病变角度展开欠充分。
7、本例病例术中，出现了多次复流后再次闭塞，原因均不同，积极应对并寻找对策。
术者简介
温昌明
南阳市中心医院
主任医师，硕士研究生导师；
国家脑防委优秀中青年专家；
河南省学术技术带头人；
南阳市学术技术带头人；
南阳市第七届拔尖人才；
南阳市科技功臣；
中国医师协会神经介入分会委员；
国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入专家委员会急性卒中学组委员；
河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员；
河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长；
河南省中西医结合学会介入分会副主任委员；
河南省医学会神经内科专业委员会常委、神经介入学组副组长；
汪宁
南阳市中心医院
副主任医师，硕士研究生；
河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员；
河南省医师协会神经介入青年委员会委员；
河南省中医结合学会神经介入分会委员；
南阳市医师协会神经介入分会秘书；
南阳市脑心同治委员会委员；
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