根据全球最新统计，2016年全球累计330000例中枢神经系统肿瘤病例和227000例死亡病例。中国是中枢神经系统肿瘤发生病例和死亡病例最多的三大国家之一。全世界每年每10万人中约有5~6例脑胶质瘤发病。脑胶质瘤的总体预后与患者年龄、基础状况、肿瘤级别、肿瘤部位、切除程度、分子变异、治疗反应和社会家庭等多种因素相关。总体来讲，中国人群低级别胶质瘤（WHO 2级）、间变性胶质瘤（WHO 3级）和胶质母细胞瘤（WHO 4级）的中位生存时间分别约为78.1、37.6和14.4个月。

脑胶质瘤缺乏特异性临床症状，主要包括颅内压增高、神经功能和认知功能障碍以及癫痫发作等。

1、颅内压增高：主要由肿瘤占位效应引起，表现为头痛、呕吐和视乳头水肿。急性颅内压增高可引发意识障碍、基础生命体征不稳等脑疝相关征象，危及生命。

2、神经功能和认知功能障碍：脑胶质瘤可直接刺激、压迫和破坏脑组织结构，导致神经功能和认知功能障碍，其临床表现与肿瘤累及的脑功能区直接相关。

3、癫痫：脑胶质瘤因肿瘤的直接压迫、浸润或异常代谢，常可继发癫痫发作症状。胶质瘤相关癫痫发病率高，约65%~90%的低级别胶质瘤和40%~64%的高级别胶质瘤患者伴有癫痫发作。

神经影像学检查对脑胶质瘤的诊断和治疗非常重要：1）用于定位诊断，确定肿瘤大小、范围与周围重要结构的毗邻关系及形态学特征等；2）提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及对周边脑组织的侵袭程度等。当前主要的影像学手段有CT、MRI和PET-CT等。

1、CT：主要显示肿瘤病变组织与正常脑组织的密度差值；特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等；病变累及部位、水肿状况及占位效应等；CT显示钙化明显优于MRI，可辅助判断肿瘤性质。

2、MRI：术前诊断脑胶质瘤最重要的常用影像学检查，能够显示肿瘤出血、坏死、水肿组织等不同信号强度差异及占位效应，并可显示病变的侵袭范围。

脑胶质瘤的治疗需要开展多学科整合诊治，包括手术切除、放化疗、系统性治疗和支持治疗等。在脑胶质瘤的治疗过程中，需要整合考虑患者年龄、基础状态、病情状态和肿瘤综合分型等因素。

图1 胶质瘤常用分子病理学检测指标推荐

 放疗 

放疗通常是在明确肿瘤病理后，采用6~10MV直线加速器，常规分次、择机进行。立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初治。

1、低级别脑胶质瘤：低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议，目前通常根据预后风险高低来制订治疗策略。

危险因素：年龄≥40岁、肿瘤未全切除、瘤体大、术前神经功能缺损和IDH野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁者，推荐积极行早期放疗和（或）化疗。年龄<40岁且肿瘤全切除的患者，可选择密切观察，肿瘤进展后再行治疗。

2、高级别脑胶质瘤：对于高级别脑胶质瘤，手术是基础治疗，放/化疗等是不可或缺的重要辅助治疗手段，高级别胶质瘤接受术后放疗可取得显著的生存获益。

1）放疗剂量：推荐放疗照射总剂量为54~60Gy，1.8~2.0Gy/次，分割30~33次，每日1次，肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHO 3级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量。尽管3D-CRT或IMRT能够提高靶区适形度，减少正常组织受量，最大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。

2）联合放化疗：放疗和TMZ同步应用

①GBM：强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ（75mg/㎡）同步化疗，并随后6个周期TMZ辅助化疗，放疗中和放疗后应用TMZ，可显著延长生存期，这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中最为明显。

②WHO 3级胶质瘤：对于存在1p/19q联合缺失者对化疗和放疗更敏感，放疗联合PCV化疗是一线治疗方案。目前TMZ对WHO 3级肿瘤的治疗初步显示疗效，且不良反应更少。

3、复发脑胶质瘤：评估复发脑胶质瘤再放疗的安全性时，应充分考虑肿瘤的位置及大小。由于复发前多接受过放疗，对于复发的较小病灶回顾性研究多采用立体定向放射外科治疗（SRS）或低分割SRT技术，而对于传统的分割放疗研究多集中在体积相对较大的复发病灶，应充分考虑脑组织的耐受性和放射性脑坏死的发生风险。放疗联合药物治疗可推荐贝伐珠单抗及TMZ，联合治疗能够延长部分患者的无进展生存期和总生存期。

4、放射性脑损伤：放疗对脑组织损伤依据发生时间和临床表现分为三种类型：急性（放疗后6周内发生）、亚急性（放疗后6周至6个月发生）和晚期（放疗后数月至数年）。急性损伤表现为颅高压征象，如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。常为短暂而且可逆，应用皮质类固醇可缓解症状。晚期放射反应常为进行性和不可逆的，包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变。

 药物治疗 

化疗可提高脑胶质瘤患者生存期。对于高级别脑胶质瘤，由于其生长及复发迅速，积极有效的个体化化疗更有价值。其他药物治疗手段还包括分子靶向治疗、免疫治疗等，目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合条件的患者，在不同疾病阶段参加药物临床试验。

1、低级别脑胶质瘤：目前对于低级别脑胶质瘤的化疗存在一定争议，主要包括：化疗时机、化疗方案的选择、化疗与放疗次序的安排等。根据目前证据，对于有高危因素的低级别脑胶质瘤患者，应积极考虑包括化疗在内的辅助治疗。伴有1p/19q联合缺失的患者，可优先考虑化疗，而推迟放疗的时间。高风险低级别脑胶质瘤的推荐化疗方案包括：PCV方案，TMZ单药化疗，TMZ同步放化疗。

2、高级别脑胶质瘤：

1）经典化疗方案：①Stupp方案：在放疗期间口服TMZ 75mg/（㎡·d），连服42天；间隔4周，进入辅助化疗阶段，口服TMZ 150~200mg/（㎡·d），连用5天，每28天重复，共6个周期。②PCV方案：甲基苄肼（PCB）60mg/（㎡·d）第8~21天，洛莫司汀（CCNU）110mg/（㎡·d）第1天，长春新碱（VCR）1.4mg/㎡第8、29天，8周为1个周期。

2）WHO 3级胶质瘤化疗：对于WHO 3级胶质瘤，目前尚无标准方案，推荐在分子病理指导下选择放疗联合TMZ辅助化疗，放疗同步联合辅助TMZ化疗，放疗联合PCV化疗，或参加可行的临床试验。

3）GBM化疗（年龄≤70岁）：对于KPS≥60分的患者，若存在MGMT启动子区甲基化，推荐常规放疗加同步和辅助TMZ化疗加或不加电场治疗，还可推荐常规放疗加同步和辅助TMZ联合洛莫司汀化疗，或接受可行的临床试验；对于MGMT启动子区非甲基化和甲基化情况不明确者，推荐放疗加同步和辅助TMZ化疗加或不加电场治疗，单纯标准放疗，或接受可行的临床试验。

对于KPS<60分的患者，推荐在短程放疗的基础上，加或不加同步和辅助TMZ化疗；存在MGMT启动子区甲基化的患者，也可单独采用TMZ化疗，或姑息治疗。

3、复发脑胶质瘤：目前尚无针对标准治疗后复发脑胶质瘤的标准化疗方案。如为高级别复发脑胶质瘤，强烈建议接受适当可行的临床试验；如无合适的临床试验，可尝试采用靶向治疗或铂类等药物治疗。综上所述，脑胶质瘤临床综合诊疗流程与推荐证据级别见图2。

图2 脑胶质瘤临床综合诊疗流程与推荐证据级别

 肿瘤复发与进展 

目前，脑胶质瘤复发/进展后的治疗标准并不统一。常用治疗选择包括再次手术切除、再次放疗、洛莫司汀或贝伐单抗等系统性治疗以及支持治疗等，具体取决于患者年龄、神经功能状态、KPS评分、复发/进展模式和先前的治疗方法等。

 支持性治疗 

胶质瘤患者通常在整个疾病过程中遭受严重的、进行性的神经功能障碍。随着疾病的发展，患者需要更高水平的护理和社会性支持。支持性治疗和姑息性治疗也适用于KPS评分较低、病灶较大或多灶的胶质瘤患者，尤其是在活检后无法进一步治疗的患者。

表1 神经肿瘤临床疗效评价方法（RANO标准）

癫痫发作是胶质瘤患者的常见症状，需要长期抗癫痫治疗。原则应以控制癫痫发作的最低药物剂量为目标。左乙拉西坦因其安全性和与其他常用药物的相互作用相对较少，目前被常规推荐用于胶质瘤患者。皮质类固醇激素常用于控制肿瘤相关水肿，改善临床症状。对于无症状患者，建议尽量减少皮质类固醇激素的使用甚至停用。

 分子靶向治疗 

随着肿瘤分子遗传学的不断发展，医学肿瘤学的研究也取得了巨大进步。既往研究报道FGFR3-TACC3阳性的胶质瘤接受FGFR抑制剂治疗具有一定疗效。MET融合基因存在于约10%的儿童GBM和约15%的成人继发性GBM患者（PTPRZ1-MET）中，研究发现MET抑制剂可抑制异种移植瘤模型中伴有MET融合基因的肿瘤生长。

尽管目前关于恶性胶质瘤的靶向治疗尚未显示出明显的生存获益，但采取标准治疗方案与新型治疗方法相整合的多模式治疗，可能会改善胶质瘤患者的预后和生存质量。

 免疫治疗 

目前针对GBM的免疫治疗方法包括肿瘤疫苗接种、溶瘤病毒、免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞治疗等。当前针对胶质瘤的免疫治疗手段仍然处于临床前期或临床试验阶段之中，尚未筛选出效果确切的治疗手段。

 康复及缓和治疗 

脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的生理功能和社会心理方面的障碍。合理适度的康复治疗能够有效降低脑胶质瘤相关致残率。此外，全面的缓和治疗也可有效减轻脑胶质瘤患者的症状负担，并改善患者的生存质量。