颅内夹层动脉瘤的治疗，单纯弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞不能充分覆盖夹层，且复发概率较高。血流导向密网支架在治疗颅内夹层动脉瘤时完全闭塞率最高且并发症率最低，且操作相比弹簧圈栓塞操作更加简便，安全，逐渐成为一种有希望的治疗方法。
本病例为椎动脉V4段支架辅助弹簧圈栓塞后复发的夹层动脉瘤，术者采用对侧椎入路，尝试逆向超选，使用Tubridge血流导向密网支架+弹簧圈进行治疗，充分体现Tubridge血流导向密网支架在颅内长节段动脉夹层病变的治疗中具有较大的优势。
01
患者女性，60岁。以“左侧肢体无力3天，加重伴言语障碍、呼吸困难1天”为主诉入院。
现病史：3天前情绪激动后出现左侧肢体无力，我院急诊行头颅MRI示脑桥及右脑桥臂区异常信号，脑MRA示左侧椎动脉走形区异常信号，考虑既往术后改变，脑干明显受压。1天前左侧肢体无力症状加重，伴意识障碍和呼吸困难，收治于我院神经ICU，急诊行气管插管。
既往史：高血压病史22年余，最高血压达150/110mmHg。2年余前因“左椎V4段动脉瘤”至外院行“颅内动脉瘤支架辅助栓塞术”。
个人史、家族史：无特殊。
查体：呼吸机辅助呼吸，浅昏迷，左侧下肢肌力0级，左上肢体肌力2-3级，右侧肢体肌力3级。
患者病情变化时间轴
02
本次住院检查及准备
2022年6月：
左侧肢体无力、言语障碍、呼吸困难
CTA原始断层图像显示瘤囊增大
脑干受压水肿较前明显
本次入院复查头颅MRI提示瘤囊占位进一步压迫脑干。
2022年6月12日 头MRI T1 序列
2022年2月11日 头MRI T1 序列
术前造影
椎动脉V4段新发动脉瘤，瘤囊显示不清，考虑瘤囊内血栓
载瘤动脉远端直径约5.4mm，载瘤动脉近端直径约4.7mm，瘤颈约5.2mm
术前常规抽吸化验
肝肾功、电解质、血凝、心电图、心脏彩超等常规未见异常
血常规提示白细胞稍高，考虑肺部感染
药物基因多态性显示患者对阿司匹林和氯吡格雷均存在抵抗
术前药物准备
患者既往长期口服阿司匹林 100mg，qd，po
术前1天给于氯吡格雷300mg顿服
手术当天急查血栓弹力图，提示ADP抑制率不达标，计划术中给于欣维宁
03
术前诊断：
1. 脑干受压；
2. I型呼吸衰竭查因；
3. 左侧椎动脉夹层动脉瘤；
4. 脑动脉瘤介入栓塞术后；
5. 陈旧性脑梗死；
6. 高血压病 3级 极高危。
病史特点：
老年女性
左侧椎动脉夹层动脉瘤持续进展
神经缺失症状进行性加重
影像学提示脑干受压症状明显
发病机制推断：
动脉瘤性质考虑为夹层动脉瘤，夹层进展考虑支架未有效覆盖夹层血管壁，目前临床症状主要考虑占位效应导致脑干受压所致。
手术策略：
进展夹层瘘口使用弹簧圈栓塞以阻断瘘口血流，阻止占位效应进一步发展。选用血流导向密网支架覆盖瘤病变血管。首选顺向超选，若顺向超选失败，再尝试经对侧椎动脉逆向超选。
手术难点：
Solitaire支架为卷曲式设计，支架难以完全贴壁，支架尾端贴壁困难，超选困难，可能失败，或导丝导管穿网眼导致密网支架无法有效打开。
术中涉及器械：
6F 长鞘
5F Navien导管
Traxcess微导丝+Transend微导丝
弹簧圈微导管
Fastrack微导管
Tubridge血流导向密网支架
Scepter球囊
弹簧圈
04
6F长鞘引至左椎V2段。弹簧圈微导管塑形后配合Traxcess微导丝超选瘤囊。在瘤颈部位填入5mm *20cm、5mm*20cm、4mm*12cm三枚弹簧圈。
正向超选支架失败。直头弹簧圈微导管配合Traxcess微导丝成袢尝试。
右椎引入6F长鞘。直头弹簧圈微导管配合Traxcess微导丝成袢经对侧翻山逆向超选成功。使用Transend微导丝交换Fastrack微导管。
逆向释放Tubridge 6mm*45mm血流导向密网支架。近心端覆盖V3段正常血管。远心端覆盖Solitaire远端且位于左侧椎动脉。
左侧椎动脉造影见Tubridge血流导向密网支架血流通畅，但动脉瘤仍显影。通过留置的栓塞微导管填入 4mm*10cm、4mm*10cm、 4mm*8cm三枚弹簧圈。
再次行左侧椎动脉造影，动脉瘤基本不显影。微导丝成袢行支架内按摩。
考虑到支架套叠释放，为追求密网支架完全贴壁，使用4mm*20mm Scepter球囊行支架内扩张。
05
支架贴壁良好。
即刻正侧位造影：
支架内血流通畅
动脉瘤未再显影
颅内分支较术前无明显变化
术后管理：
术后小剂量欣维宁泵入，继续口服双抗，严控调控血压，对症治疗；
患者苏醒顺利，神经系统查体同术前；
术后继续给于呼吸机辅助呼吸，给于双抗、降脂及对症治疗；
术后第3天，患者NIHSS评分15分，行气管切开，可间断脱离呼吸机；
术后第7天，意识水平好转，NIHSS评分12分，脱离呼吸机间隔延长；
术后第11天，患者脱机，转回当地，出院NIHSS评分12分。
术后第3天复查头CT
术后第5天复查头CT
06
当地医院康复3个月
搀扶下行走，吞咽障碍
NIHSS评分8分
mRS 3分
头颅CT未见脑干出血
复查造影未见动复发
2022年9月：
当地医院头CT报告
当地医院复查造影
对于颅内夹层动脉瘤，单纯填塞治疗不能充分覆盖夹层，夹层复发的概率极高；颅内夹层动脉瘤的治疗优选编织型支架，尤其是密网支架。
本病例首次手术使用Solitaire支架治疗，复发后进行二次手术时，考虑到Solitaire支架属于卷曲式结构，FD输送导管应避免穿网眼通过，从支架内部通过更加合适。治疗中，微导丝越支架正向超选难度较大，经反复尝试后选择对侧入路逆向超选，后导丝头端成袢逆向超选Solitaire支架成功，FD输送导管从支架内部穿过，保证了FD在Solitaire支架内充分打开。
面对使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗后复发的动脉瘤时，为了保证密网支架完全贴壁，建议行球囊后扩。
大规格Tubridge血流导向密网支架在颅内长节段动脉夹层病变的治疗中有较大的优势。
术者介绍
郭新宾
郑州大学第一附属医院
神经介入科郑东院区负责人，主任医师，教授，博士生导师
2010年毕业于天津医科大学，神经外科学博士、博士后
中国医师学会神经介入人文委员会全国副主任委员
中国医师学会神经介入委员会全国委员
中国医师学会神经介入委员会缺血组全国委员
中国医学促进会神经介入委员会全国委员
河南省神经介入青委会副主任委员
2012、2014连续两年获得：中华介入放射学会全国优秀青年介入医师研究奖
主持国家自然科学基金2项、省部级课题5项。发表论文40余篇，发表第一作者SCI 19篇。完成各类脑血管病治疗手术5000余例，独立完成颅内动脉瘤介入手术4000余例，颅内支架等近1000余例，效果达到国内先进水平。特别是在蛛网膜下腔出血(脑动脉瘤)、脑血管狭窄（脑梗塞）、动静脉畸形、脑静脉窦血栓等介入治疗具有丰富的临床经验。另外在偏头痛，静脉窦血栓治疗造诣颇深。
韩凯昊
郑州大学第一附属医院
神经介入科主治医师
从事脑血管病诊疗工作5年
河南省脑卒中防控专家委员会成员
河南省卒中学会神经介入分会委员
发表SCI论文5篇
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