01
患者基本情况
性别：男
年龄：61
主诉：反复头晕、头痛19天
体格检查：神清合作，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅、口角稍右偏。高级神经功能活动，时间、地点定向力正常，记忆力下降，近事遗忘，无失语。四肢肌力IV级，左下肢Babinski征阳性，右下肢可疑阳性，脑膜刺激征阴性
02
诊疗经过
2020-02-12 MRI：双额叶大脑镰旁、胼胝体，右侧颞叶见两个不规则团片状异常信号影，病灶局部形成囊实性肿块，大小分别约3.9×4.6cm及4.0×3.2cm，实性部分T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈高信号，高b值DWI呈稍高信号，相应ADC呈低信号，边缘见少许斑点状及条索状T1WI高信号影，增强扫描呈不规则环形强化，病灶周围见大片状水肿，右侧侧脑室前角、体部、后角明显受压，中线结构左偏，脑干受压稍向左偏移。DTI序列图像质量欠佳，示病灶实质区FA值明显降低，纤维束中断破坏，水肿区FA值降低，累及胼胝体及右侧内囊纤维。MRS示病灶实质区Cho升高，NAA降低，Cho/NAA明显升高。另见右额凸面一明显均匀强化病灶，宽基底位于凸面硬膜，边界较清，大小约2.3×2.0cm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈高信号，高b值DWI呈高信号，相应ADC呈等信号，增强扫描明显均匀强化，邻近脑膜增厚强化呈“脑膜尾征”，病灶邻近颅骨骨质增生。检查印象：临床提示颅内占位，颅脑MRI平扫+增强+DWI+DTI+MRS+MRS：双侧额叶大脑镰旁、胼胝体，右侧颞叶占位，考虑脑肿瘤所致，结合MRS，倾向恶性肿瘤，胶质瘤?不除外高级别脑膜来源肿瘤，脑中线结构左偏，脑干受压稍向左偏移。另，右侧额部肿块，考虑脑膜瘤可能性大
术前诊断：颅内多发胶质母细胞瘤（累及双侧额叶、胼胝体、右侧颞叶）；右额叶凸面脑膜瘤
2020-02-18手术：行全麻下导航+术中B超辅助下颅内多发病变切除术（右额部脑膜瘤、双额胼胝体、右额颞侧裂区胶质瘤切除术）。术中显微镜下全切除三处肿瘤，侧裂区血管及瘤周脑组织保护良好
化疗：2022-04-03替莫唑胺120mg po qd
靶向：2020-04-10、2020-05-01、2020-05-22贝伐珠单抗300mg ivgttonce
放疗日期：2020-04-23至2020-06-04期间行TOMO放疗，局部EQD2最高剂量至67.1Gy，亚临床病灶58.1Gy-60.1Gy，低危区域50.1Gy
TMZ 360mg 5/28方案
TTFields治疗开始
2020-10-28复查MRI进展，予以：①安罗替尼12mg po qd，d1-14，q3w；② TMZ 340mg po d1-7，q4w；③继续TTFields治疗
2021-9-29出现脑出血，经对症治疗后停用安罗替尼，继续TMZ 340mg po d1-7，q4w及TTFields治疗
03
影像学资料
术前T2：
术前MR：
2020-02-12术前核磁影像：
2020-03-06术后核磁影像：
2020-07-01开始TTFields治疗：
2020-10-28复查，术区边缘强化灶，考虑假性进展，加用安罗替尼，继续TTFields治疗：
2021-09-29出现脑出血，停用安罗替尼，继续TTFields治疗：
2022-06-10稳定：
阴骏教授：
该患者为一例胶质母细胞瘤患者，按照WHO第5版CNS分类可以诊断为：胶质瘤母细胞瘤（IDH野生型 WHO 4级）。该患者具有很多的不良预后因素：年龄＞60岁、肿瘤跨过中线、多灶性分布（累及胼胝体及右侧额颞岛叶）、ki67表达40%。治疗难度大，预后不良。幸运的是，该患者通过我院神经肿瘤MDT团队讨论后制定了完整的治疗计划。在这场治疗的长跑接力中，我院神经外科团队跑出了漂亮的第一棒，手术中做到了肿瘤全切的程度，同时最大程度的保护了正常脑组织，患者术后功能恢复良好。第二棒，患者接受了完整的术后放化疗。由于患者手术范围广，跨过中线，毗邻功能区，如果按照常规的靶区勾画，患者将接受非常大范围的照射，这样将有可能导致比较严重的神经毒性和不良反应。经过放疗首席专家郞锦义团队的精心策划，该患者进行了个体化的靶区勾画和计划制作。结合多模态的影像学融合，根据神经纤维束的走形特点，及时评价瘤腔体积及瘤周组织的信号变化，不断的缩野和调整剂量。最终采用TOMO技术，经过前后共4程放疗计划的制定，患者顺利完成全程放疗。可以看到其最高剂量是突破了指南中60Gy的上限，但两年多以来患者并没有出现严重的神经毒性反应，这是个体化靶区设置和多程自适应放疗的优势所在。当然，该患者有一个MGMT甲基化的阳性表达，于是第三棒，同步放疗期间及辅助治疗阶段，患者均接受了替莫唑胺单药的化疗，这给他带来了较好的生存。辅助治疗阶段，电场治疗接过了第4棒。肿瘤电场治疗目前已经被作为I级证据写入胶质母细胞瘤辅助治疗的各个指南和共识当中。该患者在佩戴TTFields时具有非常好的依从性和较长的佩戴时间，给其较好的生存提供了依据。当然，替莫唑胺和TTFields的同时使用，患者在治疗结束后4个月左右出现过假性进展，这似乎是可以预见的过程。如今距离假性进展又过去了2年，假性进展病灶已经消退，疾病平稳，患者具有较好的生存质量。综上所述，该例GBM患者总体上具有难治性的特点，但经过多学科的精准配合和治疗，该患者诊断至今已经达到32个月无疾病进展生存。希望经过后期密切的随访和康复，该患者能达到更好预后。也期望四川省肿瘤医院神经肿瘤MDT团队通过精细化全程管理，为更多胶质瘤患者增添胜利的砝码。
专家简介
任天剑 教授
四川省肿瘤医院神经外科主任、主任医师、医学博士、硕士研究生导师
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会常委
中国医师协会显微外科专业委员会显微神经外科疾病委会委员
中国医疗保健国际交流促进会委员
中国脑转移瘤多学科诊疗协作组委员
四川省医学会神经外科专业委员会常委
首都医科大学硕士及博士研究生毕业，师从我国神经外科奠基人、国家最高科技奖获得者王忠诚院士，在北京天坛医院神经外科工作近二十年，娴熟掌握显微微创神经外科手术技术，尤其是成人及儿童各部位良恶性脑肿瘤、颅底脑干肿瘤、颅内外沟通肿瘤、脑室内肿瘤、脊髓及椎管内肿瘤，脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、脑转移癌等的显微微创手术治疗，发表多篇核心期刊及SCI论文
阴骏 教授
电子科技大学附属四川省肿瘤医院，博士、副主任医师、硕士生导师
意大利皮埃蒙特大学医院及帕维亚质子重离子医院访问学者
中华医学会放射肿瘤分会中枢神经肿瘤学组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经系统肿瘤专委会委员
中国医师协会脑胶质瘤专委会放疗学组委员
四川省医学传播学会头颈肿瘤专委会常委
四川省抗癌协会肿瘤精准医学临床转化专委会常委
四川省抗癌协会肿瘤科普专委会委员
成都市抗癌协会肿瘤整合医学专委会副主任委员
成都市抗癌协会头颈中枢肿瘤专委会常委
西部放射治疗协会放射外科专委会委员
国际术中放疗协会会员
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