背景:

脑动静脉畸形(AVM)是青壮年出血性卒中的重要病因，可导致严重的神经功能损害。国内脑动静脉畸形多模式治疗(MATCH)注册中心是一个识别亚洲人群中动静脉畸形自然史的全国性前瞻性注册中心:研究传统和新出现的出血预测因素;并探讨多学科评估在提高远期疗效方面的优越性。

脑动静脉畸形(AVMs)是由于动静脉直接分流，表现为高流量和低阻力血流动力学特征的无居间毛细血管的异常扩张血管缠结[tangles of abnormally dilated vessels without intervening capillaries, which represent high-flow and low-resistance hemodynamic features due to direct arteriovenous shunting]。AVMs通常表现为颅内出血(30-70%)、癫痫发作(10-30%)、头痛或偶然发现(0-15%)。如果不治疗，AVMs的自然年化破裂风险估计为每年1-3%。在一个被广泛接受的预测模型中，非白人被认为是一个独立的出血因素。然而，这一发现还没有在以黄种人为主的亚洲人口中得到证实，一些学者对此表示担忧。因此，阐明亚洲人群AVMs的自然史具有明显的现实意义。

AVMs治疗的主要目的是避免由于未来出血性卒中而造成的神经损伤。AHA/ASA的科学声明提出，AVMs的最终治疗应该是完全消除病灶和动静脉分流[he definitive treatment of AVMs should be complete elimination of the nidus and the arteriovenous shunt]。已经发展了三种干预方式:显微外科、栓塞和立体定向放射外科(SRS)。Spetzler-Martin (SM)分级系统被广泛用于评估手术治疗时的并发症发生和死亡风险。一般来说，SM I/II级动静脉畸形只需要显微手术即可。栓塞和SRS也可以获得良好的结果，并发症发生率和死亡率有限。SM III级动静脉畸形通常需要多模式方式。除非破裂，对SM IV/V级动静脉畸形必须采取保守治疗。2014年和2020年，一项未破裂脑动静脉畸形随机试验(ARUBA)得出结论，未破裂动静脉畸形的自然史优于任何形式的治疗。尽管存在巨大的争议，但这一结果仍然显著改变动静脉畸形的治疗决策。然而，对被评估有高破裂风险的未破裂动静脉畸形采取保守治疗可能是不合理的。由于动静脉畸形破裂引起的神经损伤可能是致命的，因此需要建立个体化的破裂和预后预测模型来决定是否采取干预措施。最近发布的关于动静脉畸形管理的专家共识建议，由专门从事动静脉畸形切除、栓塞和放射外科治疗的神经外科医生组成的多学科专业委员会进行多模式评估，并制定个性化的治疗策略。

我们开展了这项研究，以确定亚洲人群中AVMs的自然史，调查传统和新兴的出血预测因素，并探索多学科评估在改善长期预后方面的优势。在这份报告中，我们介绍了设计，基本原理，基线数据，以及研究的优势和潜在的限制。

方法:

从国内52家参与医院连续招募AVM患者。将前瞻性收集基线人口学、临床和影像学数据。保守、显微手术、栓塞、立体定向放射外科(SRS)和多模式策略都包括在这项研究中。根据治疗方案是否由多学科团队制定，将患者分为实验组和对照组。在3个月、每年(第1年和第2年)、3年和10年随访时询问神经功能状况、二次出血、癫痫发作和新的神经功能障碍。

结果:

2011年8月至2021年4月期间，在11个参与站点登记了3241名AVM。其中男性59.0%，平均年龄28.4±14.6岁，61.2%有破裂史，2268例入院前发生出血。中位Spetzler-Martin分级为3，中位Lawton-Young分级为5。显微外科手术是主要策略(35.7%)，栓塞、SRS和两者结合的比例相似(分别为12.7%；14.8%；11.8%；)。其中15.43%的患者接受了多学科评估和规范化治疗。在最近的随访中，7.8%的患者失防，中位随访期为5.6年。

讨论：

MATCH研究是国内首个AVMs前瞻性注册研究。本研究旨在探讨国内(覆盖大部分省、市、自治区)动静脉畸形的治疗现状，并确定亚洲人群中动静脉畸形的自然史。此外，本研究希望研究传统和新兴的出血预测指标，并探讨多学科评估在改善长期预后方面的优势。在此基础上，我们将探索最佳的个性化治疗策略。

破裂的动静脉畸形再次破裂的风险较高，应积极干预治疗。然而，对于未破裂的动静脉畸形的治疗方案目前存在争议。ARUBA是第一个比较药物治疗和干预效果的试验。在33个月的随访中，药物治疗被证明在预防卒中和死亡方面有较好的效果。然而，研究结果在研究设计、进展、分析和结论方面受到强烈批评。许多神经外科中心甚至报告了相反的结果。然而，在2020年，ARUBA研究团队在对226名患者进行了50.4个月的长期随访后得出了ARUBA的最终结果:在预防未破裂的AVMs死亡或症状性卒中方面，单纯的内科管理仍优于干预。在此之后，来自美国国家住院患者样本的一项研究表明，ARUBA试验影响未破裂性AVM的治疗模式，未破裂性AVM的总体治愈率下降。然而，值得考虑的是，药物治疗是否有利于临床评估的高破裂风险的AVMs(如合并专属深静脉引流和血流相关动脉瘤)。因此，有必要在破裂风险评估和长期神经预后预测的基础上，探索一种个性化的、最佳的治疗方案。

PubMed引用了三个与AVM相关的注册试验，目前正在招募。第一项研究，脑动静脉畸形的治疗( the Treatment of Brain AVMs ，TOBAS)，于2015年开始招募。总的目标是为破裂和未破裂的动静脉畸形的管理提供一个医疗试验环境。2017年，TOBAS研究团队报告了令人鼓舞的单中心招募率，61名患者加入了注册研究。第二项研究是多中心动静脉畸形研究(MARS)研究，这是一项国际观察队列研究，主要关注未破裂动静脉畸形的长期预后和出血预测因素。2014年，MARS研究人员报告出血表现和年龄增加是AVM破裂的独立预测因素。需要注意的是，MARS将在随机数据(ARUBA)和观测数据(MARS)之间进行因果分析。第三项研究是脑动静脉未破裂畸形的新评估(NASSAU)研究，这是一项回顾性研究，包括1351名接受伽玛刀手术(GKS)的符合ARUBA标准的患者的多中心数据。他们认为，在ARUBA，与未治疗的AVMs患者相比，GKS治疗的AVMs的并发症发生率和死亡率达到平衡的时间为5年。NASSAU是一项精心构思的研究，揭示ARUBA的严重局限性。

除TOBAS研究外，上述大多数登记研究只关注未破裂的动静脉畸形，而目前在TOBAS研究中披露的数据在招募参与中心和患者方面并不令人鼓舞。此外，仍不明确对于破裂AVMs的最佳干预策略，特别是对于干预指征相似或血管结构复杂的患者。MATCH研究可以更好地解决这一差距，因为全国性的前瞻性注册可以为每种治疗策略的预后分析提供足够的样本，并可以支持预后预测模型的建立。当然，MATCH研究也将探索未破裂AVMs的最佳治疗策略，并开发能够准确预测长期结果的预测模型，并将其预测性能与之前的模型进行比较。

MATCH研究的另一个优点是引入了新的血流动力学参数，并将用于创建比以往模型具有更好预测性能的破裂预测模型。特殊的血管结构是由特定的血流动力学引起的。彩色编码DSA是近年来AVM血流动力学研究的突破性研究方向，MATCH研究将对其进行深入探讨。MATCH研究将利用NCC研究来探索和验证出血性预测因子，并在此基础上建立破裂预测模型，有望对AVMs的未来脑血管事件提供精确预测。此外，MATCH研究将探索多学科的优势。

结论:

MATCH研究是一项全国性的大样本前瞻性注册研究，旨在研究AVMs的多模式治疗策略。来自该登记册的数据也可为个性化风险评估和制定最佳个人管理战略提供机会。

试验注册:ClinicalTrials.gov注册中心(NCT04572568)。