目的:

脑膜瘤占桥小脑角(CPA)肿瘤的10%-15%。这些肿瘤与面听神经束、脑干和关键血管关系密切。病理、肿瘤大小和位置、术前颅神经(CN)功能和切除范围等因素都与长期预后和生活质量有关。

习惯上认为，最大程度切除CPA肿瘤被认为是最好的一线治疗选择。然而，对这种良性且生长缓慢的疾病的积极切除仍然具有挑战性，使用积极手术切除的方法最近受到了包括最佳次全切除术等更保守方案的支持者的挑战。为了验证这种“无创”治疗，我们回顾了自己使用这种策略的经验。

桥小脑角(CPA)脑膜瘤根据其体积、硬脑膜附着部位以及与周围神经血管结构的连接，在外科手术中面临诸多挑战。假设系统根治性切除大型CPA脑膜瘤具有较高的永久性并发症发生率风险，作者采用了一种替代策略，即最佳切除后进行放射外科或仔细观察残余肿瘤，并评估了这种方法对脑膜瘤治疗管理的效率和安全性。

方法:

本单中心回顾性队列研究包括50例在2003年1月至2020年2月期间接受脑膜瘤手术的连续患者。

计划在术后3、6、12个月进行临床放射影像学随访，随后在术后2、3、5、7、10年进行随访，此后每3年随访一次。术后6个月用钆剂对比增强MRI对术后残留肿瘤进行基线评估。保留肿瘤残余的患者被分配到主动辅助伽玛刀放射外科(GKS)或等待-重新扫描治疗方法。我们优先将显示小的肿瘤残留的患者和老年患者分配到等待-重新扫描组。

相反，有较大肿瘤残余或WHO II级脑膜瘤的患者和年轻患者主要倾向于GKS治疗。肿瘤再生长定义为与第一次术后残留相比，MR图像上肿瘤残余体积的任何增加。肿瘤再生长的证据表明需要进行额外的放射外科治疗或再次手术。

放射外科协议

使用(Elekta仪器AB)Leksell伽玛刀进行治疗。肿瘤边缘处的中位剂量为12 Gy，中位边缘等剂量线为50%。

结果:

脑膜瘤最常见的硬脑膜附着在内耳道后方(42%)和上方(26%)。枕下乙状窦后路径是最常用的(92%)。在最后一次随访检查中，93%术前面神经(FN)功能正常的患者保持良好的House-Brackmann (HB) I级和II级，而3例(7%)患者显示中度HB级III级的面神经（FN）功能。86%的术前可用听力患者实现了听力保存，19%的术前听力损失患者实现了术后恢复。为了保留所有颅神经功能，26%的患者进行了全切除。在35例接受次全切除的患者中，20例(57%)被分配到等待-再扫描治疗方法，15例(43%)接受了早期伽玛刀放射外科(GKS)。先期GKS组术后平均肿瘤体积为1.20 cm³，等待再扫描组为0.73 cm³ (p = 0.08)。87%和55%的患者实现了肿瘤控制(p<0.001)， GKS组和等待-重新扫描组的平均随访时间分别为85和69个月。GKS组1年、5年和7年肿瘤无进展生存率分别为100%、100%和89%，等待再扫描组分别为95%、59%和47% (p<0.001)。

讨论

肿瘤残余，进展和辅助GKR治疗时机

引起生长的CPA脑膜瘤可能导致比幕上脑膜瘤所产生的更难以忍受的肿块占位效应，特别是对于插入到IAM（内听道）前方的脑膜瘤。由于肿瘤与关键神经血管结构的关系，完全切除通常被证明是困难的。GKS已成为复发/残留脑膜瘤可接受的替代方案和辅助治疗，肿瘤控制率高，并发症发生率低。那些肿瘤体积较小且既往未接受过放疗的患者在放疗后更有可能产生良好的反应。

在保留肿瘤残余并接受等待-重新扫描政策的患者中，近一半的患者在随访期间显示肿瘤生长的证据，这与文献一致，并与主动（the proactive）GKS组的结果形成对比(p<0.001)。即使在将患者分配到主动辅助GKS治疗的术后决策中缺乏随机化是很重要的，但等待再扫描组和预先GKS组在性别比例、年龄、肿瘤插入、术前肿瘤体积或术后残留肿瘤体积方面没有差异(尽管放射外科有治疗较大体积的趋势，p = 0.08)。在我们的系列研究中，对小的CPA脑膜瘤残余(1.2 cm3)的肿瘤控制)采用主动GKS治疗效果极好(87%)，与GTR组(92%，p = 0.89)相比无显著差异。Mathiesen 等已经报道对一例岩斜脑膜瘤患者的这一发现，该患者接受了STR辅助放射外科或肿瘤根治性切除。STR可以安全有效地与早期辅助GKS联合使用，也可以在残余肿瘤进展时使用辅助GKS进行随访。基于我们的研究结果，我们倾向于通过积极的放射外科GKS治疗系统地治疗术后残留肿瘤患者。有必要提供关于GKS与等待-重新扫描策略的潜在风险和好处的信息，让患者参与决策。

有趣的是，尽管这些结果需要长期证实，但没有一个患有WHOII级脑膜瘤的患者出现肿瘤再生长。WHOII级脑膜瘤残余肿瘤的患者被广泛认为可从附加的放射治疗或放射外科治疗中获益。我们的方针是对斑块状（ en plaque）的脑膜瘤患者进行放射治疗，对有局限性残留的患者进行伽玛刀放射外科治疗（those with a circumscribed remnant with Gamma Knife radiosurgery）。

最后但并非最不重要的是，本研究纳入的患者中没有人需要进行挽救性手术，这被认为是具有挑战性的，在改良的术后环境中，有额外的纤维化、粘连，以及神经血管结构的分离和剥离困难。这是支持我们方法的另一个论点。我们认为GKS是确诊的小肿瘤残余再生长患者的主要治疗选择，尽管需要长期控制其疗效。所有生长的肿瘤残体都接受了抢救性GKS治疗，并随着时间的推移保持稳定(GKS抢救后平均35个月，范围6-71个月)。

结论:

最佳的大型CPA脑膜瘤非根治性切除可提供良好的长期肿瘤控制和功能保留。辅助GKS治疗不会带来额外的并发症发生率，似乎是一种有效的辅助治疗。

CPA（桥小脑角）脑膜瘤是位于CPA的第二常见的肿瘤。较大的脑膜瘤需要精细的显微外科切除，这将使患者面临较高的功能风险。我们的研究结果表明，为了限制这种负担，选择非完全最佳切除是一种有趣的策略，在保存或增强（augmentation）FN（面神经）功能和听力方面具有良好的效果。这些数据也支持需要考虑术后早期对残余肿瘤进行放射外科治疗，以长期防止肿瘤再生长。由于该技术的安全性，对这种治疗方法的倾向性得到加强。