山东大学齐鲁医院脊柱脊髓神经外科团队于半年前完成1例高难度经咽后颈椎前入路高颈髓腹侧肠源性囊肿切除术。近日，患者回诊复查颈髓MRI，效果良好，囊肿完全切除，症状完全消失，患者满意。现分享如下。

患者为19岁青年男性，因“双侧颈肩部疼痛伴双上肢麻木1月余”收入神经外科。患者主要体征为双趾畸形，其余脊柱四肢未见畸形。四肢肌力肌张力正常，双上肢浅感觉减退。入院诊断为：颈3-4水平脊髓囊肿（肠源性囊肿可能性大）。

患者入院后完善颈髓MR、颈椎CT三维重建、颈椎动力位X线、肌电图等相关检查。患者病变位于脊髓腹侧，常规后入路对脊髓牵拉较大，术中病变全切困难，术后并发症重、复发可能性大；患者病变大部分位于颈3水平椎管内，位置较高，加上患者下颌骨较发达，前入路显露困难，病情比较复杂。神经外科脊柱脊髓亚专业团队在专业主任姜政主任医师的主持下，邀请耳鼻喉科钱晔副主任医师，认真分析患者的症状、体征及术前影像，充分讨论和论证，决定为患者行经咽后颈椎前入路颈3椎体次全切除+椎间盘切除+颈3椎管内病变切除+内固定植骨融合术。根据患者的颈椎CT三维成像，为患者量身定制了3D打印的椎体，保证手术的顺利进行。为避免术中损伤脊髓，需在电生理监测下对病变进行切除。

图1 患者术前部分影像学资料

影像学资料显示颈3水平椎管内囊性病变，脊髓受压明显

2021年9月24日，耳鼻喉科钱晔副主任医师打头阵，设计颈部切口并显露颈3、4椎体前缘，神经外科脊柱脊髓病专业姜政主任医师主刀，韩利章、张鑫主治医师为助手，为该患者成功实施了上颈椎前后入路颈3椎体次全切除+颈2-3/3-4椎间盘切除+颈随囊肿切除+内固定植骨融合术。

患者全麻成功后取仰卧位，头偏向左侧，标记平下颌下方1cm处沿皮肤皱褶长约8cm的直切口。连接电生理监测后术区常规消毒、铺巾后，依次切开各层，仔细分离血管神经，显露颈3椎体及上下方椎间盘。首先切开颈3-4椎间盘前缘切开前纵韧带，刮除髓核组织，于颈4和颈2椎体置入牵引螺钉，取超声骨刀显微镜下去除部分颈3椎体，去除颈2-3椎间盘组织，显露并切除后纵韧带，显露硬膜囊，纵行剪开硬膜及蛛网膜，可见病变组织，呈灰白色，囊性，嵌入脊髓腹侧，质软，血运丰富，背侧囊壁与脊髓边界不清。剪开囊壁，吸除胶冻样内容物，将囊壁完全切除。探查见嵌入脊髓部分囊壁与脊髓边界不清、分离及切除困难，未予强行切除。严密缝合硬膜，外置生物胶封闭良好，于颈2-4间隙置入人工假体，用螺钉固定，术中透视见假体及螺钉位置良好，锁紧螺钉后仔细止血，术腔放置引流管一根，依次缝合各层。手术经过顺利，术后患者清醒后安返病房。术后患者症状较术前明显好转。近日，患者回诊复查颈髓MRI，效果良好，囊肿完全切除，症状完全消失，患者满意。

图2 术中所见

A、切除颈2/3、3/4椎间盘及部分椎体；B、显露硬膜囊；C、切开硬膜，囊肿位于脊髓腹侧；D、囊肿内壁与脊髓粘连紧密；E、严密缝合硬膜；F、植入3D打印的椎体假体。

图3 术后复查枕颈X线、CT及MRI结果

肠源性囊肿是一种少见的内胚层发育障碍导致的先天性疾病，目前发病机制仍不明确。中枢系统肠源性囊肿常见于颈髓及上胸髓腹侧硬膜下，病变呈长椭圆形，与脊髓长轴一致，占位效应明显，脊髓明显受压变窄。患者常因脊髓受压产生的症状而就诊。肠源性囊肿出现明显压迫症状后，手术是其最有效的治疗方法。目前针对肠源性囊肿存在两种主流的手术入路：前方入路及后方入路。后方入路是椎管内肿瘤的首选手术方式，该入路方式有解剖简单、切除椎板即可见硬膜囊、避开重要血管神经等优点。但是对位于脊髓腹侧的病变，后方入路有其明显的缺点：术中过度牵拉脊髓；受视角影响导致难以全切病变；椎板切除容易继发脊柱畸形。此时，前入路显示出其独特的优点：更直接的显露病变，病变切除较彻底；对脊髓的损伤明显降低。当然，前方入路对术者解剖基础要求较高，学习曲线长。因此，手术方式的选择需根据患者的影像资料及术者的经验严格选择，以达到更全面的切除病变、降低创伤的目的。

多年以来，山东大学齐鲁医院神经外科脊柱脊髓病亚专业在学术带头人江玉泉教授和专业主任姜政主任医师的带领下，长期致力于椎管及脊髓内外肿瘤、颅颈及腰骶部先天性畸形、脊柱及脊髓损伤、脊柱退行性病变等在内的神经脊柱和脊髓疾病的诊断和治疗。目前，神经外科充分发挥显微镜下操作的优势，已经在颈椎病的显微微创减压、腰椎病微通道下显微减压及腰椎病椎间孔镜微创减压和胸、腰椎微创经皮内固定、颅颈交界畸形的治疗等方面形成了自己的特色。