患者男性，57岁，因左上肢发作性乏力数分，恢复后3周入院。患者12年前曾查体并造影意外发现右侧大脑中动脉瘤（影像资料已遗失，家属述报告提示瘤体8mm）。因未采纳开颅方案未进一步治疗。本次发病后于当地医院就诊，CT提示右侧中颅窝区异常类圆形高密度影，考虑动脉瘤。患者遂来我院诊治，以右侧大脑中动脉瘤收入院。

既往史：体健。查体无明显阳性体征。

图.1 CT 提示右侧中颅窝区异常类圆形高密度影，考虑动脉瘤。（2022-8-14，双鸭山煤炭总医院）

DSA(2022-9-7，我院)：右侧大脑中大动脉瘤，瘤颈近侧M1狭窄约50%。大小19.1*16.1*15.2mm，宽颈，瘤颈远侧载瘤动脉呈明显梭形扩张，近分叉处直径3.1mm，瘤颈近侧载瘤动脉直径2.3mm。左侧椎动脉起始部中度狭窄。

图.2 动脉瘤3D及左侧椎动脉起始部狭窄

图.3 右侧颈动脉正位DSA

图.4 右侧颈动脉侧位DSA

病变分析及手术计划：考虑病灶为宽颈大动脉瘤，瘤体远测载瘤动脉瘤呈梭形扩张的病理状态，因此该动脉瘤经12年的演变，实际已转变为梭形动脉瘤。结合病人已经出现脑缺血的TIA的表现，为瘤内栓子形成造成缺血症状，因此，手术指征明确。手术方式：开颅手术动脉瘤夹闭术及分叉近侧架桥均不能避免远期病灶血管梭形扩张向远端演变的发生，分叉部远侧架桥存在三支血管架桥的手术复杂性和高风险，另外，患者十余年至今不采纳开颅手术。若采用血管内治疗，单纯栓塞动脉瘤不适宜，传统支架辅助栓塞因有支架受挤压影响及术后缺血并发症发生的风险，亦不适宜。可行方案为血流导向装置（pipeline）植入。存在风险是：一，支架疝入动脉瘤内发生破裂出血；二，瘤颈近端M1狭窄影响支架的打开造成远端缺血发生。如何规避风险是手术的难点。LVA起始部狭窄，无症状且非重度，暂观察随访。

控制收缩压<130mm，继续口服双抗（阿司匹林100mg，qd；替格瑞洛90mg，bid）；肝素持续泵入维持抗凝48小时；激素甲强龙80mg，滴斗入液，bid；补液、支持、对症治疗。

术后患者无不适。查体无异常改变。术后第二日出院。两周后随访无异常反应。

图.11 出院2周当地CT：可见支架高密度影及动脉瘤内血栓, 家属拍照，片子放反

图.13 患者出院后2周

大脑中动脉瘤是常见的颅内动脉瘤之一，约占颅内动脉瘤的19.1%^[1]。因大脑中动脉（MCA）解剖结构特殊，动脉瘤形态特征复杂，与其它部位动脉瘤相比，总体疗效较差。治疗方式的选择上，MCA大动脉瘤传统的外科手术为动脉瘤夹闭术、血管架桥动脉瘤孤立术，但仍存在动脉瘤残留、复发、载瘤动脉瘤或远侧分支动脉缺血脑梗塞、颅内感染、颅内血肿等风险。而血管内治疗的弹簧圈栓塞术、支架辅助动脉瘤栓塞术也面临动脉瘤复发、栓塞不完全的问题。因此在大脑中动脉动脉瘤治疗的选择上目前仍存在分歧。但随着血管内治疗材料的发展、治疗技术的进步与熟练，特别是血流导向装置、扰流装置的引入，使得包括复杂动脉瘤在内的MCA动脉瘤得到有效治疗，为MCA动脉瘤的治疗提供新的补充。

本病例初看动脉瘤为囊状宽颈大动脉瘤，但动脉瘤累及载瘤动脉较长，且瘤颈远侧端以远血管呈明显梭形扩张，均属于病灶范围，因此，病灶实则为梭形大动脉瘤，是复杂的MCA大动脉瘤。又因动脉瘤近侧紧邻的M1段血管存在中度的狭窄，为易发生缺血的病变血管，因此，该病变区域存在出血、缺血病灶共存的特殊复杂情况。同时，治疗上也存在复杂性。支架辅助动脉瘤栓塞在治疗此类梭形动脉瘤复发率较其它部位高，普通支架也不能很好控制血管梭形扩张的进展，故不适宜选择该术式。针对患者血管病灶选择血流导向装置较为合适。但动脉瘤囊状部分较大，约19.1*16.1*15.2mm，是否同时行动脉瘤平行栓塞技术，以防止部分患者单纯植入血流导向装置后动脉瘤迟发性破裂出血。考虑到弹簧圈较栓塞后挤压Pipeline造成内狭窄血流不畅，同时动脉瘤近侧M1段狭窄，继而引发缺血事件发生。为防止术中、术后缺血事件发生，降低手术操作的复杂性，遂讨论后决定采用单纯植入血流导向装置植入术。进一步需要考虑的是M1段狭窄如何处理?若先行预扩，将扩大瘤内血流、增加动脉瘤壁压力，增加动脉瘤破裂风险；也存在球囊扩张中脱入瘤腔内刺破动脉瘤的风险。因此选择Pipeline植入后观察血流变化，备用狭窄处后扩的处理方式较稳妥。如此即简化了手术操作，又能降低手术风险。术中操作实际情况印证了术前的判断与讨论后的决策。Pipeline释放后M1段的狭窄处支架打开不充分，即刻给予后扩处理，顺利实施后改善恢复了血流。简化了手术步骤，降低手术时间和麻醉时间，大大节约了手术材料费用。

该病例治疗体会如下：

1.充分评估病灶，选定最佳手术方案。本病例虽为复杂动脉瘤，选择简单治疗术式取得了良好疗效。

2.术中成功应用载瘤动脉瘤内伸展支架微导管技术。通过MCA远端300mm支撑微导丝充分伸展支架微导管（Marksman），完全释放其扭曲凸入瘤腔内的张力，将其伸展，保持最大化伸直状态，为支架输送平顺释放建立安全良好的通道。

3.围手术期血压的正确管理是治疗成功的必备条件。术前、术中控制血压正常范围，术后控制血压不高于130/85mmHg.

从本病例看，对于复杂的大脑中动脉瘤，采用血流导向装置置入的血管内治疗方法可行、有效。但要依据患者病情、病灶及周围血管进行个体化的治疗。远期效果需要更多病例呈现，也有待于进一步跟踪、随访和报告。