前言

头痛患者约占急诊科(ED)就诊人数的2%，其中蛛网膜下腔出血(SAH)是最严重的诊断之一，死亡率从8%到65%不等。头痛是急诊科最常见的主诉之一。检查诊断方法各不相同，病因的可能性也很大（表1）。

表1 突发性头痛的鉴别诊断

典型的SAH表现为突然发作的严重头痛，患者描述为他们一生中发生的最严重头痛。研究报告，SAH的总误诊率从12%到51%不等。

所有ED头痛中有1%继发于SAH；然而，大约5.4%的SAH患者最初在急诊室被误诊。对有神经功能缺损的患者进行检查的决定是明确的。要确定一个神经功能查体正常的患者是否需要更详细的初步检查是很有挑战性的。

当病史和查体不充分时，急诊医生必须决定何时进行神经成像或腰椎穿刺。

方法

我们在PubMed上搜索已经发表的蛛网膜下腔出血的文章，使用以下搜索词:蛛网膜下腔出血，急诊科蛛网膜下腔出血，急诊科创伤性脑损伤，急诊脑损伤，神经损伤的处理，急诊科SAH的处理，SAH诊断障碍。

研究选择

包括前瞻性数据、观察数据、横断面数据、系统综述、meta分析和急诊医学评价指南。我们分析了80篇论文，排除的论文主要是蛛网膜下腔出血的长期管理或治疗，这些都不在急诊医学的范围内。仅引用了以英文发表的SAH病例文章。

讨论

症状分析

临床上，SAH分为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）和非动脉瘤性蜘蛛网膜下出血（NASAH）。由于不同的临床表现和个体查体结果的不一致，常常导致漏诊。在接诊头痛患者时应始终考虑SAH的鉴别诊断。非外伤性蛛网膜下腔出血的病因有多种，包括中脑周围蛛网膜下腔出血、颅内动脉夹层、垂体卒中、霉菌性动脉瘤、可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)、脑静脉窦血栓形成、烟雾病、血管炎，甚至可卡因的使用。

基于查体和病史的SAH预测因素见表2。患者可表现为急性、突然发作的头痛并发颈部疼痛和僵硬、意识改变、颅神经麻痹、偏瘫、小脑体征、乳头水肿，甚至视网膜出血(可能性比为4.1和6.6)。头痛是70%患者的主要症状，有时是唯一的症状，只有50%的患者会出现典型的雷击样头痛。

通常很难仅根据头痛的性质来评估哪些患者需要进一步的检查，特别是考虑到文献中没有很好地描述雷击性头痛。经典的雷击头痛在一些文献中定义为突然发作、严重或迅速加重的头痛，是患者一生中最严重的头痛。

然而，目前还不清楚这个术语是指一种症状还是所有症状的结合。许多患者会持续头痛好几天，很少能在几小时内缓解。没有任何一段病史的SAH识别的似然比增加。由于考虑进一步的检查可能会带来挑战，最近的研究建议了一些方法，使诊断过程更容易。

表2  SAH的体检和病史预测因素

诊断

当怀疑SAH时，头部计算机断层扫描(CTH)是首选的辅助检查(图1)。出血开始时，CTH可以很容易地看到出血；红细胞开始降解后，很难在CT上看到出血。美国卒中协会建议，在出血的最初3天内，CTH的敏感度大约保持在100%。

在接下来的3-7天内，CTH的阴性比率增加，需要腰椎穿刺帮助。美国急诊医师学会对急性头痛的建议是使用 Ottawa 蛛网膜下腔出血诊断准则来排除SAH，对于那些神经检查正常但在发病1小时内头痛达到峰值的患者，SAH是高度敏感的(B级推荐)（表3）。

不幸的是，对于相同的患者群体，SAH的特异性较低。Ottawa 蛛网膜下腔出血诊断准则排除SAH的敏感性为99%，建议在发病6小时内复查CTH(B级推荐)。许多研究已经注意到最初认为SAH阴性的头部CT后来认为SAH阳性。因此，指派一个有经验的放射科医生，也许是一个神经放射科医生，进行充分的评估是必要的。

图1 蛛网膜下腔出血患者的CT

表3 渥太华 SAH 诊断准则    

Perry及其同事创建了渥太华 SAH 诊断准则，该准则对SAH几乎具有完美的敏感性。

此外，研究小组确定，6小时CT准则[95.5%（95%CI，89.8-98.5）]和渥太华 SAH 诊断准则[100%（95%Cl，98.1%–100%）]同样敏感，当考虑头痛患者为SAH时，两者都可以使用。他们的研究表明，实施这两项准则可以减少检查和入院的需要（分别为p<0.0001和p<0.011）。Wu等人和Bellolio等人就敏感性得出了类似结论。

此外，由于使用6小时CT准则和渥太华诊断准则，随之腰椎穿刺（LP）或CT血管造影的使用减少（p<0.0001）。鉴于提供这种诊断的敏感性，在应用6-h规则时应考虑区域或机构的限制和放射学因素。

许多研究指出，医院应采用第三代或更高的CT扫描仪进行评估，应指派一名具有神经放射学经验的主诊级别放射科医生进行解释(因为许多培训生和非专家增加了错误的风险)，CT图像层面应≤5mm，血细胞比容应大于30。如果满足这些标准，许多人认为CTH阴性是“排除”结果。

腰椎穿刺

通常，如果病史和症状均支持SAH诊断 ，而头颅CT阴性，应该进一步行腰椎穿刺检查。正确的操作包括收集至少四管脑脊液（CSF）以获得足够的样本。美国急诊医师学会做了C级推荐，即在CTH阴性的情况下，也可以考虑对SAH高危患者进行LP或CT血管造影检查。

腰椎穿刺显示黄染，表明脑脊液（CSF）中的血红素代谢，可以诊断SAH。考虑到红细胞分解检测黄染的时机，研究提示应在症状出现后12小时内进行LP。如果最后一根试管证实红细胞(RBC)少于5个，则排除SAH。

相反，如果最后一根试管检测到的红细胞数大于2000×106个/升（与外伤性LP无关），则应考虑进行CT血管造影以评估有无动脉瘤。鉴于第三代CT扫描仪的改进和CT血管造影应用的增加，最近的研究对LP在这方面的价值提出了挑战。

在执行LP之前，考虑其局限性甚至风险是极其重要的。由于患者的身体习惯、以前的脊柱手术史、过去的LPs病史以及在某些情况下耗时等原因，实施该手术可能比较困难。

患者恐惧或痛苦经历可导致拒绝，如出现硬膜外血肿或LP后头痛等并发症可能导致额外有创性手术。10%的急诊患者腰椎穿刺时出现创伤性LPs，常常会导致误诊或要求医生完全放弃结果。

其他辅助检查

考虑到患者入院前在急诊科花费的时间，除了无造影的CTH和LP之外的辅助检查可能是不可行的。值得注意的是，许多研究已经考虑在SAH诊断中用脑CT血管造影(CTA)代替LP。由于CTA的风险远低于导管造影和腰椎穿刺的痛苦，住院团队应该认真评估LP是否真的有必要。

美国心脏协会/美国卒中协会推荐在疑似动脉瘤性SAH的检查中可以考虑CTA（IIb级，C级推荐）。CTA是很有必要的，可以诊断急性头痛的其他原因，如静脉血栓形成、卒中或动静脉畸形。CTA对大于3mm的动脉瘤具有100%的特异性和98%的敏感性。已经证明动脉瘤的诊断和干预可以降低蛛网膜下腔出血的发病率、致死率，因此在急诊科中值得考虑。

CTA的局限性包括动脉瘤的偶然诊断导致不合理的干预，造影剂暴露和肾病风险。基于这些原因，目前的ED指南不推荐CTA作为SAH的诊断方式。

一旦确诊SAH出血，就必须对患者的风险进行分类和分级，以指导进一步治疗。1988年，世界神经外科医生联合会提出的分级系统最初旨在通过使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）以及是否存在严重运动障碍来预测患者的预后（表4）。分数越高，预后越差；然而，多年来已经开发出了更高级的分级系统。

表4  世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会

蛛网膜下腔出血分级

Hunt和Hess分级于1968年创立，根据一系列特定的标准来估计死亡率。分级范围从1到5，每个分级都与死亡率有关(表5)。

表5  Hunt and Hess分级

改良的Fisher量表结合了基于初始CTH的放射学检查结果，以预测血管痉挛的发生率。该量表源自最初的Fisher分级量表，用于解释出血厚度和任何相关脑室内出血（IVH）。分级系统从0分到4分，分数越高，血管痉挛发生率越高（表6）。在及时诊断后，将这两个分数都考虑在内，可以及时有效地开始治疗，以避免将来的并发症。

表6  改良Fisher量表

管理策略

药物治疗

随着SAH的诊断随之而来的是早期并发症的风险。未经治疗的SAH的1年死亡率接近65%，在正确的诊断和开始治疗后，这一死亡率降低到18%。如果不及时治疗，24小时死亡率为25%，因此早期诊断势在必行。尽管有几种并发症与各种SAH类型相关(表7)，在这里，我们关注讨论发生最多和最广为人知的。

表7 SAH的并发症

再出血是在急诊科SAH发生最多的最可怕并发症。超过40%的急诊科SAH患者收缩压(SBP)≥ 185，这将增加动脉瘤性SAH破裂导致再出血的风险。出血后最初2 ~ 12小时内再出血的风险最高，24小时内再出血的发生率为4% ~ 13.6%。再出血与幸存者预后不良、死亡率增加和神经功能恢复不良有关。

尽管急诊研究提示SBP与再出血率之间没有直接关系，但荟萃分析提示急诊中SBP>160 mmHg的患者比SBP>140 mmHg患者更容易发生早期再出血。因此，建议及时处理降低血压，特别是在疑似不稳定动脉瘤的患者中。

神经危重症治疗协会推荐对于不稳定的动脉瘤，将收缩压降低到160以下或将平均动脉压降低到110以下。卒中指南中推荐使用可滴定降压药物(即尼卡地平、氯维地平、拉贝洛尔)控制SAH和不稳定动脉瘤患者的血压，以平衡高血压相关出血的风险和卒中伴突然低血压的风险，维持脑灌注压，I类B级推荐。

aSAH最常见的并发症之一是血管痉挛。即使有充分的医疗管理，血管痉挛也会增加缺血性损伤的风险，使SAH的死亡风险加倍。尽管许多临床医生急于开始使用钙通道阻滞剂来降低血管痉挛的风险，但这种风险在最初出血后的7 - 10天内是最高的。这种风险在入院后可持续21天，血管痉挛是一个需要长期的考虑因素。

其他医疗管理策略包括处理疼痛和恶心，以避免valsalva效应，并同时控制血压。建议使用半衰期短的静脉药物(如芬太尼)。诊断为SAH的患者应考虑抗癫痫药。大约20%的SAH患者在入院前发作，另外5-10%的患者在入院后发作。

目前，还没有针对SAH的特殊抗癫痫药物预防的直接建议。美国心脏协会(AHA)和神经危重症治疗协会(NCS)都建议在出血后立即使用短期的预防性抗癫痫药物。

逆转凝血障碍

在新型直接口服抗凝治疗的时代，这些药物的逆转在急诊中SAH的治疗中发挥着重要作用，应尽快实现。表8提供了主要抗凝逆转剂和作用机制的基本参考。维生素K拮抗剂还可与植物二酮(维生素K)或新鲜冰冻血浆(FFP)逆转。

然而，凝血酶原复合体(PCC)是首选的，因为这不需要血库分型、快速、起效，较低输注量。NCS建议那些服用阿司匹林或二磷酸腺苷抑制剂并将接受神经外科干预的患者输注血小板。无论使用何种抗凝药物，我们都鼓励在SA环境下实施有效决策和快速服用逆转剂的方案。

表8 抗凝逆转剂

关于使用氨甲环酸(TXA)对SAH是否有益的研究可以追溯到1979年。Kaste和他的同事进行的一项双盲研究发现，在SAH患者中，使用氨甲环酸和安慰剂在再出血、发病率或死亡率方面没有差异。随着时间的推移，许多人开始怀疑在SAH的情况下，TXA的使用是否改变了患者的预后。Roos等人得出结论，使用TXA配合标准治疗并不能改善患者预后。

2021年，ULTRA试验还得出结论，使用氨甲环酸在6个月时改良的Rankin评分(mRS)所定义的临床结果没有改善。神经危重症治疗协会认为TXA和氨基已酸可以减少动脉瘤再破裂;然而，如果长时间使用，也会增加深静脉血栓形成、肺栓塞和缺血性卒中的风险。所以尽管TXA的使用不是标准治疗，但可以认为是一种依赖于病例和当地可用性的策略。

外科治疗

在明确的手术治疗之前，重要的是注意影像学检查是否发现脑积水或脑室内出血。这应该促使紧急的神经外科评估有无脑室外引流(EVD)的指征。图2从紧急神经生命维持系统(ENLS)推导出的管理方法。

图2蛛网膜下腔出血的管理

血管内弹簧圈填塞和开颅手术夹闭是aSAH的两种主要手术方法。干预的选择取决于几个变量，包括患者的并发症和动脉瘤的解剖结构，以及外科专业知识的可用性。国际SAH试验(ISAT)比较了各种干预措施，确定血管内弹簧圈填塞患者在干预后1年无残疾率高。血管内弹簧圈填塞组中23.5%的患者在1年时遗留残疾，而手术夹闭组中为30.9%（p=0.0001）。

ISAT研究提示无论采用哪种治疗方法，1年后进一步出血的长期风险都较低（血管内治疗组为2/1276，手术治疗组为0/1081）。鉴于这一发现，重要的是要考虑患者是否会从转院到具有先进手术技术的大容量医疗中心中受益。

结论

蛛网膜下腔出血具有很高的发病率和死亡率，需要急诊医师对疑似诊断的患者进行谨慎的评估。重要的是要考虑诊断模式的局限性，应及早实施分级/评分系统，即使是在非典型临床表现患者中也是这样。鉴于蛛网膜下腔出血的并发症，及时诊断，在急诊室应对就开始治疗，并进会诊评估等等，早期干预对治疗至关重要。