导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：张**，男，73岁。
主诉：言语不清12小时，加重伴右侧肢体无力3+小时。
现病史：入院12小时（2022-08-19，08:00），出现言语不清，可听懂谈话内容，肢体活动可，患者未予重视。入院前3+小时（2022-08-19，16:30）患者言语不清症状加重，出现右侧肢体无力，右上肢上抬无力，持物不能，右下肢拖拽不能行走，完全不能言语，尚能听懂内容，饮水呛咳。
既往史：发现高血压4年，未规律诊治。发现糖尿病4年，未规律诊治，未规律服药，2年前于我院门诊行头颈部CTA检查提示左侧颈内动脉C1重度狭窄，未住院治疗，院外未正规服药。
入院查体：BP 154 /74mmHg心肺无特殊。专科查体：嗜睡，运动性失语，右侧中枢性面瘫，高级认知功能减退，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼左侧凝视，伸舌不能配合，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，双侧腱反射（++），右侧面部、右侧肢体感觉痛觉减退；右侧巴氏征阳性。NIHSS评分18分（意识水平1分+提问2分+凝视1分+面瘫2分+右上肢4分+右下肢3分+语言3分+感觉2分）；ESSEN评分4分（年龄1分+高血压1分+糖尿病1分+吸烟1分）；发病前MRS评分0分。
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术前检查
头颅CT
头颈部CTA
急诊血常规：
红细胞数目：4.60*10^12/L
血红蛋白116g/L
血小板数目：207*10^9/L
急诊生化：
葡萄糖6.45mmol/L
肝功能、肾功能、电解质均正常
初步诊断：
1、急性脑梗死（大动脉栓塞）
2、左侧大脑中动脉闭塞
3、颈内动脉次全闭塞
4、原发性高血压2级极高危组
5、2型糖尿病
急诊处理：
急诊介入造影+血管开通
头颅CTP后再决定是否急诊介入诊断及治疗
家属商议后选择急诊介入治疗
DSA
入院诊断：
1、急性脑梗死（大动脉栓塞）
2、左侧大脑中动脉闭塞
3、颈内动脉次全闭塞
4、原发性高血压2级 极高危组
5、2型糖尿病
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术前讨论
患者既往有左侧颈内动脉重度狭窄，考虑本次大脑中动脉闭塞为动脉到动脉栓塞，前交通开放，但左侧A1闭塞，后交通开放但纤细，发病在时间窗内，可行介入开通。
WILLIS环有代偿的串联病变，开通远端，可经WILLIS环对缺血区域代偿性供血，故采取先越过狭窄段开通大脑中动脉，再行颈内动脉球囊/支架成型术。
开通大脑中动脉采取先抽吸，后SWIM技术。
血管开通后要严格控制血压，防止高灌注。
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手术器械
8F指引导管
中间导管：CAT-6
XT-27微导管
Synchro 2微导丝
0.035in造影导丝
Angiogard栓子捕获系统
AVIATOR PLUS球囊导管
Precise自膨式支架
5F多功能管
5
手术经过
术中用药：球囊扩张开通颈内动脉后立即予替洛非班静脉推注15ml后8ml/h微量泵入维持。
术中用药：大脑中动脉复流达mTICI3级后，立即予尼卡地平6ml/h微量泵入将血压维持在正常范围。
术中血压管控：颈内动脉支架植入后前向血流改善，将血压控制在100/65mmHg以内。
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术后
术后ct
术后能谱CT去碘
7
药物管理
替罗非班泵入抗血小板聚集24小时后桥接阿司匹林肠溶片100mg+氯吡格雷片75mg，口服qd。
阿托伐他汀钙片20mg， 口服qn。
丁苯酞改善侧枝循环。
口服阿卡波糖、利格列汀、格列齐特缓释胶囊降糖治疗。
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术后24小时
患者意识呈嗜睡状，可遵嘱活动，右侧肢体活动较前好转。
体征：血压90/50mmHg左右，心肺无特殊，神经系统查体：意识嗜睡，运动性失语，可遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射迟钝，眼球各向运动到位，双眼无水平眼震，双眼无凝视，右侧鼻唇沟稍浅，露齿口角稍向左歪斜，伸舌偏右，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射（++），右侧巴氏征阳性。
NIHSS评分9分（提问2分+面瘫1分+右上肢2分+右下肢1分+语言3分）。
9
术后2天
MR DWI
头颅MRA
10
术后1月
目前患者仍在康复治疗中。
患者一般情况可，体温正常，双肺呼吸粗，痰多，意识清楚，可对答，吐词稍欠清，可遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射迟钝，眼球各向运动到位，双眼无水平眼震，双眼无凝视，右侧鼻唇沟稍浅，露齿口角稍向左歪斜，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，双侧腱反射（++），右侧巴氏征阳性。
小结和体会
1、串联病变若WILLIS环有代偿，先开通代偿远端的闭塞血管可能获得更好的效果。
2、无症状慢性颈动脉狭窄患者，尽管远端有代偿，择期手术“代价”可能更小 。
专家点评
1、此病例是我们取栓工作中常遇到的前循环串联病变，根据入院时患者病史及2年前CTA片可推断出此次发病是由颈动脉次全闭塞引起低灌所致，症状进展为继发血栓或斑块脱落造成同侧大脑中的急性闭塞所致。虽然病情进展只有3小时，但言语功能障碍持续存在已超过6小时时间窗，目前指南推荐应行多模影像评估进行筛选是否适合血管内治疗，该患者CT未见低密度病灶，CTA显示患侧MCA远端显影尚可，估计核心梗死区较小，越过多模影像评估直接取栓也可能是一种合理的选择。
2、病变性质明确，那么相应的手术策略就水到渠成了。术者为尽早地恢复灌注挽救脑组织，采用了前循环串联病变常用的开通顺序：先开通远端再处理颈内近端的狭窄。但要实现这一策略，中间导管跨越重度狭窄到达远端闭塞这一步成为关键，术者先对狭窄部进行球囊预扩张，再将CAT-6送入大脑中动脉进行抽吸取栓成功。笔者建议采取球囊跟踪技术将长鞘或导引导管越过近端病变，一方面可以给中间导管更好的支撑，另一方面如需多次抽吸也可减少中间导管多次触及近端病变，缩短器械到位时间。
3、对于明确是外源性栓塞造成的大脑中或基底动脉这类平直段血管闭塞，使用较大口径、通过性好的中间导管（如CAT6/7）大概率可以直接抽吸完成一把通，如未通可以快速上取栓支架转为SWIM技术进行联合取栓。
4、当开通远端恢复灌注后，回头在处理近端颈内的狭窄，保护伞配合球囊和支架的操作规范，且充分考虑到了术中血压的控制防止高灌。但高灌的因素通常是多因素的、复杂的，跟低灌注时长、脑组织梗死程度、血压都有关系，在围手术期血压控制方面每个中心的经验各有不同，并不是一味的低压，通常要结合术前血压综合考虑开通后血压水平，有研究指出开通后的过度低压也会引起低灌造成预后恢复较差。2019年美国心脏协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）指南及欧洲卒中组织（ESO）建议在手术期间和手术后 24小时内维持血压等于或低于180/105 mmHg（IIa 类，B 级）；对于机械取栓后成功再灌注的患者维持血压低于180/105 mmHg（IIb 类，B 级）。我中心的经验一般把开通后血压维持在140mmHg以下可能是相对合理的。
点评专家
袁毅
中南大学湘雅三医院
神经内科副主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师，神经内科脑血管病介入专科主任
中国卒中学会第一届神经介入分会青年委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会委员
中国研究型医院学会神经介入专业委员会委员
湖南省医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长
湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员
湖南省预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会委员
术者简介
指导老师
END
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