第一作者：周武，汪智华
通讯作者：李美华
作者单位：南昌大学第一附属医院神经外科
[REF: Zhou W, Wang Z, Zhu H, et al. Effects of Cranioplasty on Contralateral Subdural Effusion After Decompressive Craniectomy: A Literature Review [published online ahead of print, 2022 Jun 29]. World Neurosurg. 2022;S1878-8750(22)00901-9. doi:10.1016/j.wneu.2022.06.117] PMID: 35779748
摘 要
引 言
对侧硬膜下积液（CSE）是指去骨瓣减压术后对侧出现硬膜下积液，其CT密度与脑脊液密度相同。然而，诊断为去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液（CSEDC）的病例很少报道。虽然已经目前提出了许多理论来解释CSE的发展，但其发病机制仍然有些模糊。大多数硬膜下积液病例无症状。对于没有明显临床症状或体征的患者，可能存在延迟或漏诊的风险。只有临床状态恶化的患者才会进行影像学检查，并最终被诊断为CSE。有一些研究者认为需要更积极的治疗，因为CSE往往会引起中线偏移和神经系统的恶化。
颅骨修补术是为了重建颅骨并有可能防止一些并发症。长期以来，人们已经观察到，颅骨修补术通过恢复颅内压动态并允许增加康复活动，往往有利于脑外伤后的神经系统恢复。已发表的文献描述颅骨修补术对CSE影响的报告大多以病例报告和小系列的形式出现（图1）。本系统综述评估了颅骨修补术对CSEDC的影响以及相关的神经功能变化的报道。
方 法
研究选择所有包含术语“颅骨修补术”和“硬膜下积液”的文章，在PubMed、Web of Science和Google Scholar数据库搜索，遵循系统评价和Meta分析的首选报告项目。对发表日期没有限制。文章仅限于英语和和以人为对象研究。从文章中提取符合条件的病例（病例报告、病例系列研究、队列研究、随机对照试验研究、系统回顾和Meta分析）。两位研究人员分别审查了这些文献，并与相关作者达成一致意见，解决了分歧问题。此外，还审查了所纳入研究的参考文献，以确定更多的相关研究。在初步研究清单生成后，对标题和摘要进行了审查。评审员在选择研究之前讨论并确保纳入标准的一致性。选择符合以下标准的研究：（1）包含CSEDC病例的报告；（2）包含颅骨修补术前后影像学检查的报告；（3）包含颅骨修补术后随访信息的报告。在标题和摘要综述之后，对所有目标文献进行了全文综述。排除不符合纳入标准的研究和病例。
数据提取
结 果
研究选择
经过反复搜索，共返回37项研究，其中8项符合纳入标准。筛选过程的流程图如图1所示。表1总结了相关信息。
患者情况
在总共56名患CSEDC的患者中（男性=41，女性=15）（年龄21-71岁）。32例患者接受了颅骨修补术（表1-3）。所有病例均因严重创伤性脑损伤或大面积脑梗死所致颅内高压接受DC手术；所有研究均报告了颅骨修补术前后必要的影像学检查。此外，还报告了CSEDC的发病时间，范围为1至62天不等。如表1-3所示，32名有症状的CSEDC患者接受了颅骨修补术。男女比例为3:1（24/8）。参与者的年龄从21岁到71岁不等，平均年龄为46岁。从去骨瓣减压术到确诊对侧硬膜下积液的平均时间间隔为22.1天。一些CSE患者在保守治疗或引流后可能复发，并在有或无分流术的基础上进一步行颅骨修补术治疗好转，但仍有患者一些患者需要后续行的脑脊液分流术。
如表2所示，18例有症状的CSE患者仅接受了颅骨修补术。有8例患者最初进行钻孔引流或分流以引流硬膜下积液。手术成功地引流出这些患者的积液，然而，硬膜下积液很快复发，行颅骨修补术后积液完全消退。有9例患者接受颅骨修补术，7例患者对侧硬膜下积液消失，无复发，2例患者因积液复发接受Ommaya引流，其中有一例患者进行了钻孔引流术，并进行了硬膜下腹腔分流术，然而这只是暂时改善了患者的症状。最后，该患者进行了颅骨修补术，但CSE没有完全消退，脑室扩大，最终行脑室腹腔分流术，积液消失，但脑室仍然扩大。总的来说，颅骨修补术后脑积水的发生率为38.9%（7/18），因此可能需要进一步分流术。
总共有14例症状的CSE患者在联合行颅骨修补术和引流或者分流术后病情好转。其中13例患者接受了颅骨修补术和分流术（10例SP、1例VP和2例LP），积液完全消失。另外1例患者首先进行了钻孔引流术，但积液复发。最后联合行钻孔引流、颅骨修补术和VP分流术后，取得了满意的结果。总之，这14例接受颅骨修补术及钻孔引流或分流植入术的患者几乎完全康复，无复发。然而，术后发生脑积水的发生率为42.9%（6/14）。如表4所示，总成功率（CSE消失，无复发）为90.6%。联合行颅骨修补术和分流术的成功率为100%，高于单纯颅骨修补术（83.3%）。然而，脑积水的总发生率为40.1%；联合行颅骨修补术和分流术后脑积水的发生率为42.9%，略高于单纯颅骨修补术（38.9%）。
讨 论
CSEDC的基本机制
CSE的治疗和预后
硬膜下积液（subdural effusion，SE）的最佳治疗尚未确定。无症状SE建议保守治疗，因为大多数SE病例在无干预的情况下会逐渐消失。然而，CSE可能需要更积极的治疗，因为它容易引起中线移动或神经系统的恶化。如果CSE的体积和颅内压逐渐增加并引起中线移位，应尽快进行适当的手术。对于症状性SE的手术选择包括Ommaya导管引流、颅骨整形术、颞肌粘连手术、SP、VP或LP分流装置或这些手术的组合。钻孔引流被认为是一个简单手术，然而，开颅手术的缺陷和半球之间可能存在的阻力梯度可能会导致CSE复发，表明钻孔引流的阻力。与传统的钻孔引流相比，Ommaya导管引流的优点是可以反复穿刺，持续引流。但是，对于CSE的复发仍是无法避免的。开颅后行颞肌粘连是令人满意的，难治的CSE可以被完全吸收。然而，这种手术的缺点包括：至少需要一次手术，住院时间较长，医疗费用较高。
颅骨修补术已被报道为治疗CSE的一种新方法。一些患者在颅骨修补术后痊愈，但有些其他患者需要额外的分流或引流（表2）。有研究表明颅骨修补术可以恢复双侧颅内压的波形，有助于促进CSE的吸收。同时有研究表明颅骨修补术可以防止CSE的形成，而保守治疗或钻孔引流则不能。去骨瓣减压术是导致CSE发展的主要原因；颅骨修补术恢复了颅骨的正常生理结构和稳定状态。因此，脑组织的顺应性和压力-容积曲线趋于正常，从而消除了颅内压失衡的病理基础，促进了积液的再吸收。同时也有人建议将颅骨修补术作为CSE治疗的基石。一些研究报告了联合进行颅骨修补术和引流术或分流术治疗CSE的良好效果。由于分流或引流治疗CSE有可能失败，因此可以联合进行颅骨修补术，这就解决了向外突出的问题，而颅骨修补术产生的压力梯度有助于分流或引流对SE的吸收。虽然联合进行颅骨修补术和引流或分流完全解决了SE的聚集，但是这可能促进硬膜下和蛛网膜下腔的狭窄和粘连，导致脑脊液循环恶化和脑积水。因此同时行引流或分流术及颅骨修补术作为推荐的手术方法，适用于CSE引起的脑外损伤导致的急性意识障碍或重现的神经功能障碍的患者以及顽固性CSE患者。
然而，如何确定颅骨修补术的最佳时间？人们对DC后的颅骨修补术的时间进行了严格的讨论。颅骨修补术（DC后3-6个月）似乎不能降低颅骨修补术后的感染率，也不需要对脑脊液进行分流。有人指出延迟行颅骨修补术与持续性脑积水的发生有关，可能需要行永久性的脑室分流治疗。相比之下，早期的颅骨修补术可以有效地改善神经系统的恢复，这主要可能是由于术后脑血流量增加。同时，有多项研究表明早期行颅骨修补术可以防止CSE的形成。也有人建议只要影像学检查显示脑肿胀减少，就应该进行颅骨修补术。因此，在DC之后，只要肿胀消退，就可以进行颅骨修补术，从而改善患者的神经系统症状，避免一些并发症，包括CSE。然而，需要注意的是，在颅骨修补术后，一些患者在CSE缓解后可能会出现脑积水，可能需要进一步分流术治疗，这也是需要被关注的问题。
局限性
大多数文献是由小病例报告和系列报告组成，因此限制了对SE研究类型、与颅骨修补术相关的发现以及临床结果范围的描述。此类案例报告和系列在本质上受到报告和选择偏差的影响。尽管目前大多数文献表明颅骨修补术对治疗CSE有效，但这些变化可能与多种因素有关，其原因尚不明确。由于合格的研究数量有限且存在差异性，因此进行Meta分析并不可行。最终，只能对这些研究进行定性而非定量评估。
结
论
CSE可能是DC术后常见并发症；然而，大多数患者没有症状，因此未被诊断，或者由于某种原因掩盖了临床症状，导致漏诊。这篇综述也证实了去骨瓣减压后行颅骨修补术对于治疗CSE是有效的，尤其是难治性病例；而且早期的颅骨修补术可能更有效。此外，颅骨修补术后脑积水很常见，可能需要进一步治疗。尽管人们普遍认为颅骨修补术是治疗CSE的一种方法，但要确定颅骨修补术的最佳时间，有必要进行随机对照试验和其他前瞻性队列研究。
通讯作者简介
李美华 教授
南昌大学第一附属医院
神经外科主任、主任医师、二级教授，博士研究生导师
江西省卫生系统有突出贡献的中青年专家、江西省百千万人才、江西省骨干教师和中青年学科带头人
2016年“侧颅底入路治疗复杂颅底肿瘤的临床应用”获科技进步奖二等奖（第一完成人）和2020年“颅咽管瘤诊疗新体系的构建及推广应用”获江西省科技进步奖一等奖（第二完成人）
