霍峻峰副主任医师：基于“Burr Hole+双镜联合”技术的海马旁回-海绵状血管瘤切除一例

今天为大家分享的是，由河南大学淮河医院神经外科霍峻峰副主任医师带来的：基于“Burr Hole+双镜联合”技术的海马旁回-海绵状血管瘤切除一例，欢迎阅读、分享！

一般资料

患者：男，10岁。

主诉：癫痫发作1年，加重3天。

现病史：患者1年前无诱因出现肢体抽搐、意识丧失，持续2-3分钟缓解，在当地医院检查CT发现左侧颞叶内侧点状出血，保守治疗后好转。后间断出现上述症状2次，均自行缓解，未做诊疗。3天前患者再次出现上述症状，持续5分钟，伴随口吐白沫、小便失禁。家人为求彻底治疗来我院，门诊以“1. 左侧颞叶内侧占位；2. 症状癫痫”为诊断收入我科。

既往史：既往体健。

家族史：否认家族遗传病史。

查体：未见神经系统阳性体征。

术前检查

术前实验室检查：未见异常。

肺部CT、腹部B超、心电图等未见异常；脑电图可见来自左侧颞叶的棘慢波综合。

术前影像：

头部CT平扫提示：左侧颞叶内侧临近中脑可见类圆形高密度病灶

头部磁共振提示：左侧海马旁回占位，磁敏感阳性表现

术前诊断

左侧海马旁回海绵状血管瘤。

治疗计划

入路选择：Burr Hole技术-经左侧颞角-脉络裂入路。

经颞中回造瘘-颞角-脉络裂入路

我们采取图示中的“蓝线”最短路径

（图片来自网络：https://neurosurgery.directory/2019/03/13/mesial-temporal-lobe-lesion-approaches/）

图片展示经颞角-脉络裂入路显露脉络裂、海马、环池、P2、基底静脉等结构

(图片来自：Nagata S, Rhoton AL Jr, Barry M: Microsurgical anatomy of the choroidal fissure. Surg Neurol 30:3–59, 1988 [15].)

手术策略

1. 右侧卧位，导航标记颞中回肿瘤颞部投影；

2. 颧弓上耳前1.0cm处依据导航标记3.0cm切口以匹配Burr Hole技术；

3. 为保护沟间动脉并发际内操作，行颞叶中回造瘘进入颞角，缓慢释放脑脊液，低颅压下拓展手术操作空间；

4. 注意保护P2、PCoA、SCA、动眼神经、基底静脉、脑干等结构，将血管瘤和周围含铁血黄素切除干净，避免因残留引发的术后颅内血肿以及癫痫。

术中图片

右侧卧位，颧弓上方，耳前1.0cm标记切口线（注：实际切口在铺巾前再次向下调整）

颞骨钻孔，打磨内板使之成为“倒喇叭”状骨孔，Burr Hole外板内径11mm

脑穿针穿刺颞角，释放脑脊液，感受肿瘤位置，预判造瘘方向

胶片低温等离子消毒，配合橡胶手套制作“可伸缩管状套筒”

显微镜下视角：＊代表海马体部

内镜下视角：海绵状血管瘤红宝石样，藏匿于颞角内侧并侵犯环池，脉络裂已经被肿瘤破坏

肿瘤切除完毕后内镜下视角：＊代表左侧后交通动脉；＊＊代表Liliequest膜

术后影像

术后第一天CT

术后第三天CT

术后第三天磁共振轴位T2

术后颅骨CT三位重建：可见11mm直径的Burr Hole骨孔和自体修补骨片

结果

1. 患者对手术耐受良好；

2. 术后MRI证实血病灶切除干净；

3. 无神经功能损伤表现；

4. 患者术后第1天下床行走，5日后出院。

术后病理

海绵状血管瘤。

手术视频

探讨

该病例病灶位于海马环池附近，手术入路多采取“颞下沟-沟间入路-经颞角脉络裂”、“经颞中回造瘘-颞角脉络裂”等方式抵达占位区域，原本该入路方式主要是开展针对颞叶癫痫的手术（前颞叶切除术、选择性杏仁核海马切除术）。而该患者术前几乎可以确诊为“海绵状血管瘤”，结合其供血差的特点，以及我们掌握的纯熟的“Burr Hole超微创”技术，就可以将上述手术路径（corridor）和该技术结合，应用在该患者身上。

内镜在该手术中可以抵近观察，利用鱼眼效应将病灶周围重要解剖结构进行局部放大，展现出显微镜直视下的那些“死角”区域，使主刀医生对该区域的解剖关系进行总览，做到胸有成竹。

Burr Hole技术对于皮肤、肌肉、颅骨、脑组织的创伤极小，是目前存世的最微创开颅方式，具有极大的社会效益。同时我们发现邸虓教授当年发明的“可伸缩简易管状牵开器”特别适用于Burr Hole技术，二者可谓是天作之合。但由于该管状牵开器极其狭窄，内镜置入兼顾操作困难极大，因此位于深部的精细操作我们还是建议采取显微镜下双手联合操作为主，这样主刀双手操控稳度高、安全系数高、也不存在内镜的后方盲区问题。而内镜主要用以观察结构、采集术中影像、检验肿瘤残存等任务。

我国著名的神经外科专家赵继宗院士曾经对微创技术有这么一句话：“神外医生开颅，你‘拿走’多少，就要‘还回去’多少”——意思就是“微创”不仅仅是为了病人，也是为了医生自己。因此，我辈需要继续秉承“微创”的理念，避免盲目的“外小创、内大创”的陈旧思维，为神经外科的微创事业继续开拓精进。

作者简介

霍峻峰副主任医师

河南大学淮河医院

师从国内著名神外专家游潮教授、刘献志教授和孙炜教授。现任中国抗癌协会神经肿瘤协会委员，中国抗癌协会胶质瘤专业委员会委员，中国老年学和老年医学学会转化医学分会委员，中国非公立医疗机构脊柱脊髓委员会委员，河南省康复医学会颅脑损伤康复分会青年委员会委员，河南省行为医学学会委员。

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