脑血管重建术通常把大脑中动脉作为受体动脉，但部分患者需要选择大脑前动脉、大脑后动脉或小脑后下动脉为受体动脉。大脑前动脉重建术有44年的历史，正在逐渐成熟，逐步推广普及。

孤立的大脑前动脉缺血仅占缺血性脑血管病的3.15%。外科手术治疗大脑前动脉硬化狭窄/闭塞导致症状性脑缺血的病例寥寥无几。文献中第一例搭桥手术治疗大脑前动脉缺血的手术是Zentaro Ito1978年12月5日完成的。

该病例诊断为：左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前动脉A2闭塞。侧枝循环代偿血流：

（1）右侧颈内动脉-右侧大脑前动脉A1-前交通动脉-左侧大脑前动脉A2-软膜吻合-左侧大脑中动脉；

（2）椎基底动脉-左侧大脑后动脉-软膜吻合-左侧大脑前动脉。搭桥手术的术式为：左侧STA-MCA双搭桥，A3-A3侧侧吻合术。这是第一个“人工前交通动脉”。

大脑前动脉重建术通常用于治疗：

1.累及大脑前动脉的烟雾病；

2.需要旷置前交通动脉的复杂前交通动脉瘤；

3.A1/A2段解离性破裂动脉瘤；

4.A2段重度狭窄或闭塞，药物治疗期间复发大脑前动脉供血区缺血；

5.脑肿瘤或复杂动脉瘤手术中需要切断A1，但前交通动脉缺如。

图1 大脑前动脉重建术治疗复杂大脑前动脉瘤

大脑前动脉重建术常见的受体血管是纵裂内的A3和额上回的A5。

1.颞浅动脉（STA）-A5端侧吻合术：最常见的大脑前动脉重建术，属于第一代搭桥（1967年Donaghy和Yasargil，STA-MCA搭桥术），主要用于治疗烟雾病；可提供的血流量最低；使用10-0或11-0血管线；额上回不一定找到合适的A5；STA长度可能不够，可能需要间置血管，如：STA，枕动脉，耳后动脉等（第二代搭桥）；

图2 右侧STA-STA-A5搭桥

2. STA-桡动脉（RA）/胃网膜动脉/头静脉/小隐静脉-A3搭桥术：盖帽搭桥（Bonnet bypass）（第一例为刘承基1981年6月27日完成，间置胃网膜动脉），属于第二代搭桥（1971年Lougheed，CA-GSV- MCA搭桥术），移植血管较长，容易扭曲或被压迫，可提供大于STA-A5搭桥的血供；

图3 右侧STA-RAG-A3搭桥

3.A3-A3侧侧吻合术：人工前交通动脉；第三代搭桥（1978年Zentaro Ito）；纵裂内的中深部显微血管吻合；理论上可以提供最适合的血供，可以提供最大的血供；使用9-0血管线；

图4 A3-A3侧侧吻合术

4.A2/A3-RA/STA-A3搭桥术：前向后间置血管搭桥，双侧A3距离较远，无法侧侧吻合；对侧A3已经闭塞；

5.MCA-RA/GSV-A1/A3搭桥术：外向内间置血管搭桥，用于治疗A1段破裂解离性动脉瘤。移植血管可以在额叶下方或额叶表面走行。

60岁，男性，反复发作左侧下肢无力四个半月。

左侧下肢无力TIA发作频繁，每天十余次，逐渐出现左侧肢体无力TIA发作。

双抗血小板治疗，病情没有缓解。

CTA检查确认：右侧大脑前动脉A2段重度狭窄/闭塞，右侧A1纤细，前交通动脉不发达。

磁共振弥散成像确认：右侧大脑前动脉供血区脑组织多发点状高信号。

CT灌注成像确认：右侧大脑前动脉供血区TTP延长，血流下降。

脑血管造影确认：右侧A2闭塞，右侧MCA少量软膜侧支供血额上回；前交通动脉纤细；右侧大脑后动脉少量软膜侧支供应顶叶和胼胝体。

经过四个半月的双抗血小板治疗，患者仍然频发左侧肢体（下肢比上肢严重）无力TIA发作。

诊断：症状性右侧A2闭塞

可以选择的手术方案包括：

1.A3-A3侧侧吻合术：第三代搭桥，可提供血流量最充分，理论上可提供最匹配的血供；

2.STA-A5端侧吻合术：第一代搭桥，可提供流量最小；

3.STA-RA-A3搭桥术：第二代搭桥，可提供流量中等。

最终选择A3-A3侧侧吻合术，备选STA-A5端侧吻合术。

手术经过：

经前纵裂入路

显露双侧大脑前动脉A3段，右侧A3细小，流量不充分，低压。

A3下方植入血管垫片，白色网格间距1mm。

临时阻断双侧A3段。

纵行切开A3，美兰染色血管壁。

使用9-0monosof，侧侧吻合，两定点连续缝合法；解除A3临时阻断；右侧A3充盈良好。

ICG荧光造影确认：吻合口通畅，右侧A3血流充分。

ICG荧光造影视频确认：左侧A3通过吻合口（人工前交通动脉）供应右侧A3.

术后一周脑血管造影确认：A3-A3侧侧吻合口通畅，右侧大脑前动脉血流充分。

术后一周CTA确认：A3-A3侧侧吻合口通畅；双侧A3，A4充盈良好；右侧A2闭塞。

术后一周CT灌注确认：双侧大脑前动脉供血区TTP对称，右侧供血改善。

术后患者左侧肢体无力发作消失，顺利出院。

计划术后三个月随访。

1. A2段是大脑前动脉动脉硬化的常见部位，可表现为解离性动脉瘤破裂出血，也可表现为重度狭窄或闭塞导致缺血发作（对侧下肢为主）；

2.A2解离性动脉瘤破裂出血，首选旷置动脉瘤，A3-A3侧侧吻合术；

3.A2段重度狭窄或闭塞，如果药物治疗期间复发大脑前动脉供血区域缺血，可以考虑A3或A5为受体血管，重建大脑前动脉血供；

4.A3-A3侧侧吻合的优势在于：供体血管和受体血管位置毗邻，直径匹配；供体血管的供血能力和受体血管供应脑组织的需求匹配良好；

5.A3-A3侧侧吻合的难点在于：中深度吻合；腹侧吻合不能有疏漏，必须一次缝合成功，不能加针；血管腔内连续缝合，入腔针，出腔针，针距，缘距均需经过严格培训；

6.有利于提高侧侧吻合成功率的事项：（1）带白色网格的血管垫片；（2）9-0monosof；（3）弯月剪刀；（4）美兰染色血管壁；（5）使用强弯镊子缝合；（6）临时支持线；（7）ICG荧光造影；

7.术后加强脑血管健康管理，长期随访。

1.佟志勇, 孙怀宇, 刘源,王刚，张劲松，初金刚，温志锋，潘起晨，梁传声. 序贯双吻合技术治疗烟雾病的短期疗效分析 [J/OL]. 中华脑血管病杂志 (电子版), 2021, 15 (2): 88-94.

2.余冠东，佟志勇（通信作者），刘源，王刚，张劲松，初金刚.颞浅动脉‐大脑前动脉和颞浅动脉‐大脑中动脉 双搭桥术治疗烟雾病的对照研究.中国现代神经疾病杂志,2021,21(7):537-546.

3.Satoshi Kiyofuji,Tomohiro Inoue,Hirotaka Hasegawa,Akira Tamura,Isamu Saito. A3-A3 anastomosis and superficial temporal artery-radial artery graft-A3 bypass to treat bilateral ACA steno-occlusive hemodynamic ischemia with cognitive and executive dysfunction: a technical note.  Acta Neurochir (Wien). 2014 Nov;156(11):2085-93; discussion 2093.

4.Adib A Abla,Michael T Lawton. Anterior cerebral artery bypass for complex aneurysms: an experience with intracranial-intracranial reconstruction and review of bypass options.  J Neurosurg. 2014 Jun;120(6):1364-77.

5.Eun Suk Park,Jae Sung Ahn,Jung Cheol Park,Do Hoon Kwon,Byung Duk Kwun,Chang Jin Kim. STA-ACA bypass using the contralateral STA as an interposition graft for the treatment of complex ACA aneurysms: report of two cases and a review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2012 Aug;154(8):1447-53.

6.A Ikeda,T Okada,M Shibuya,S Noda,M Sugiura,I Iguchi,T Gonda,N Kageyama. Revascularization of the anterior cerebral artery Report of two cases. J Neurosurg. 1985 Apr;62(4):603-6.

7.Zentaro Ito. A new technique of intracranial interarterial anastomosis between distal anterior cerebral arteries (ACA) for ACA occlusion and its indication. Neurol Med Chir (Tokyo) . 1981 Sep;21(9):931-9.

8.Gacs G, Fox AJ, Barnett HJ, Vinuela F. Occurrence and mechanisms of occlusion of the anterior cerebral artery. Stroke. 1983 Nov-Dec;14(6):952-9.

作者简介

佟志勇 

中国医科大学附属第一医院

• 中国医科大学附属第一医院神经外科副主任

• 国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脑血管学组委员；中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专业委员会委员；辽宁省卒中学会副会长；美国神经外科医师协会脑血管学组（AANS/CNS cerebrovascular section）会员；美国经外科医师协会（AANS）会员；辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员；中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员；海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会脑缺血外科治疗学组委员，推广和培训专家委员；中国老年医学学会脑血管病分会委员

• 专业方向：复杂脑动脉瘤（微创显微神经外科手术或复合手术）、颈动脉重度狭窄（颈动脉内膜切除术）、烟雾病（搭桥手术）、脑动静脉畸形（复合手术）、硬脑膜动静脉瘘（复合手术）、椎管内血管畸形（含：硬脊膜动静脉瘘、椎管内动静脉畸形）（复合手术）、海绵状血管瘤（含：海绵窦、脑干、脊髓内）（微创显微神经外科手术、电生理监测、神经导航）、脑动脉闭塞（含：颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉、锁骨下动脉）（搭桥手术或复合手术开通闭塞动脉）

点击或扫描上方二维码，

前往佟志勇 教授学术主页

查看更多精彩内容

点击或扫描上方二维码，查看

中国医科大学附属第一医院学术主页

更多精彩内容