作者：唐海双 尚成浩 李强 刘建民等
通讯作者：李强
作者单位：海军军医大学附属长海医院
[REF: Tang H, Shang C, Zhang G, et al. Braided stents assisted coiling for endovascular management of posterior cerebral artery aneurysms: a preliminary mid-term experience. Neuroradiology. 2022;64(9):1847-1856. doi:10.1007/s00234-022-02956-3] PMID: 35441874
摘要
目的 大脑后动脉（PCA）动脉瘤是罕见脑血管疾病，本研究旨在评估编织支架治疗大脑后动脉动脉瘤的初步经验。
方法 回顾性分析2016年7月至2020年9月的28例采用编织支架治疗的PCA患者的血管造影及临床资料。
结果 研究共纳入28例PCA动脉瘤。其中22例夹层动脉瘤（78.6%），6例（21.4%）囊性动脉瘤。共采用35例编织支架，其中7例为双支架植入，即刻血管造影结果显示，13例（46.4%）为Raymond I级，4例（14.3%）为Raymond II级，11例患者（39.3%）为Raymond III级。1例患者发生围术期出血性事件（3.6%）。24例患者（85.7%）患者接受了血管造影随访，平均随访时间为11.2±4.9月，其中2例（8.3%）患者发生IA瘤颈复发，3例（12.5%）患者发生无症状载瘤动脉闭塞（PAO）。另外19例患者患者动脉瘤进一步愈合。27例患者（96.4%）患者接受了临床随访，平均随访时间为32.2±13.5月。1例患者（3.7%）在出院后2周发生死亡事件。其余27例患（96.3%）临床预后良好，mRS为0-2分。
结论 编织支架辅助弹簧圈治疗大脑后动脉动脉瘤是一种安全有效的策略，其结果需要基于更大病例的随机病例对照研究进一步证实。
关键词 编织支架、大脑后动脉动脉瘤、支架辅助弹簧圈、血管内治疗
大脑后动脉动脉瘤（PCA）在颅内动脉瘤中（IAs）非常罕见，占所有IAs不到1%[1,2]。目前临床治疗方式主要包括开颅夹闭、血管搭桥手术、血管内载瘤动脉闭塞（PAO）和动脉瘤介入填塞等[3–5]。考虑到PCA的深层解剖位置、开颅夹闭和血管搭桥手术不可避免地伴随着高并发症率和死亡率，这进一步限制了手术治疗的范围[6,7]。因此，血管内治疗策略在临床上逐渐得到广泛应用。到目前为止，PCA介入治疗方式包括球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置。其中，支架辅助栓塞在IAs治疗中被广泛应用，并取得良好的疗效[8,9]。
临床中使用的编织支架包括Lvis支架、Lvis Jr支架、Leo支架和Leo baby支架，其特点是金属覆盖率高、支架孔径小。目前，尚无研究表明编织支架应用于大脑后动脉动脉瘤的安全性和有效性。在本研究中，我们回顾分析了使用编织支架治疗PCA的28例患者临床资料和治疗结果，旨在为这一临床策略提供依据。
研究纳入长海医院脑血管病中心2016年7月至2020年9月使用编织支架治疗PCA动脉瘤的28例患者，收集患者的临床和影像资料进行进一步分析。考虑到本研究为回顾性研究，医院伦理委员会同意该项目研究。
介入操作
患者在全身麻醉下，6F引导导管通过股动脉行常规行脑血管造影术，确定PCA动脉瘤的位置，并进一步在三维旋转血管造影下测量IAs的大小和载瘤动脉的直径。通过微导管将编织支架放置在大脑后动脉动脉瘤远端。通过另一支微导管输送弹簧圈至动脉瘤瘤体内，完成PCA动脉瘤的栓塞治疗，最后在PCA动脉瘤颈部放置编织支架。依据不同的PCA动脉瘤的形态和位置的不同，采用支架半释放或后释放技术。
抗血小板策略
本研究中，对未破裂动脉瘤患者的抗血小板策略常规在术前3天，每天给予75mg氯吡格雷和300mg阿司匹林。对于破裂动脉瘤患者，抗血小板策略为术前2小时给予300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。支架植入术后，所有患者每日服100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷。6个月后停用氯吡格雷，阿司匹林需终生服用。
结果评估及随访方案
Raymond-Roy分级用来评估术后即刻和随访期间的血管造影结果，Raymond I为完全栓塞，Raymond II为瘤颈残余，Raymond III级为瘤体残余[11]。采用改良的Rankin量表（mRS）评估出院时和随访期间的临床结果，mRS评分0-2为良好临床结果。建议所有患者均进行血管造影随访和临床随访。标准随访方案包括术后3个月磁共振血管造影（MRA）和术后6月、12月行DSA检查。以后每年建议DSA评估IA的复发和支架内狭窄情况。临床随访分别于术后3、6、12个月及每年通过电话咨询进行随访。所有的血管造影和临床结果均由2名经验丰富的神经外科医生独立进行评估。
统计分析
本回顾性研究采用SPSS 23.0软件（SPSS/IBM，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。正态分布的定量数据用平均数±标准差表示，对于偏态分布的数据用中位数和IQR表示。对于定性数据，使用了病例和/或百分比表示。
结果
基线信息
共纳入28例PCA动脉瘤患者（女性15例，男性13例），平均年龄54.5±17.2岁（16-82岁）。28例患者的临床表现为蛛网膜下腔出血（SAH）12例（42.9%），头痛5例（17.9%），头晕2例（7例。1%），肢体麻木1例（3.6%），上睑下垂1例（3.6%），偶发的7例（25%）。28例患者中有16例未破裂动脉瘤（57.1%）和12例破裂动脉瘤（42.9%），12例破裂动脉瘤采用Hunt-Hess分级结果如下：I级5例，II级7例。28个PCA动脉瘤的位置如下：13个（46.4%）位于P1段，12个（42.9%）位于P2段，3个（10.7%）位于P3段交界处。22例（78.6%）为夹层动脉瘤，6例（21.4%）为囊性动脉瘤。动脉瘤最大直径为：13个（46.4%）小动脉瘤（<5.0mm），6个（21.4%）中等动脉瘤（5.0-10.0mm），9个（32.2%）大动脉瘤（>10.0mm）。
血管内治疗结果
28例PCA动脉瘤患者植入35个编织支架，7例患者植入双支架。特别注意的是，35个编织支架包括20个Lvis Jr支架（57.1%）、8个Lvis支架（22.9%）、5个Leo baby支架（14.3%）和2个Leo支架（5.7%）。所有患者均采用支架辅助弹簧圈栓塞策略，术中无支架移位发生。即刻血管造影结果显示，13例（46.4%）获得Raymond I级，4例（14.3%）获得Raymond II级，11例（39.3%）获得Raymond III级（39.3%）。
围术期并发症
1例患者发生围手术期出血性事件（第11例）（3.6%）。该患者为48岁男性，被诊断为位于右侧P2段的夹层破裂动脉瘤。患者植入2.5/23mm的Lvis Jr支架，术后即刻血管造影结果显示动脉瘤栓塞达到Raymond III级。该患者在术后第一天出现持续性的头痛症状，急诊CT扫描显示右侧大脑脚和脑干有出血。随后进行载瘤动脉闭塞和脑室外引流术，患者出院时mRS评分为5分，出院2周后临床随访确认死亡。
血管造影随访结果
24例患者（85.7%）接受了血管造影随访，平均随访时间为11.2±4.9个月（6-26月）。2例患者（8.3%）并发IA瘤颈复发。1例患者进一步接受Lvis支架治疗，另1例患者采用保守策略并定期进行血管造影随访。3例患者（12.5%）为无症状PAO，未进行进一步的介入治疗。另外19例患者IA进一步愈合，18例（75%）为Raymond I级，1例（4.2%）为Raymond II级。
临床随访结果
27例患者（96.4%）患者接受了临床随访，平均随访时间为32.2±13.5个月（6-57月）。1例患者（3.7%）在出院后2周被确认死亡。其余27例患者（96.3%）临床预后良好，mRS评分为0-2。临床随访中未发生其他不良事件。
图1（A，B）一名52岁女性DSA显示未破裂夹层动脉瘤，起源于右侧大脑前动脉P1段（箭头）。（C，D）植入3.5/23mm Lvis jr和3.5/17mm Lvis jr。（E，F）最终结果显示术后即刻Raymond III级闭塞。G、H：9个月后进行的DSA随访显示动脉瘤完全闭塞。
图2（A）一名16岁女性在CT扫描中发现蛛网膜下腔出血。（B、C、D）数字减影血管造影显示右侧大脑后动脉P3段夹层动脉瘤破裂（实心箭头）。（E）放置4/15mm Lvis jr。（F）支架和弹簧圈的相对位置。（G）术后即刻结果Raymond I级闭塞。（H）11个月后进行的DSA随访显示动脉瘤完全闭塞。
图3（A）一名70岁男性CT发现蛛网膜下腔出血。（B，C，D）DSA和三维旋转血管造影显示，左侧大脑后动脉P2段的夹层动脉瘤破裂（箭头）。（E）动脉瘤用Lvis 3.5/20mm支架辅助线圈栓塞闭塞。（F）支架和弹簧圈的相对位置。（G）术后即刻结果显示血管内手术后Raymond I级闭塞。（H）26个月后的DSA造影随访显示动脉瘤完全闭塞。
讨论
PCA动脉瘤独特的解剖位置和形态决定了其治疗方式[2,12]的多样性和复杂性。Goehre等报道大多数PCA动脉瘤位于P1段，占所有PCA动脉瘤[13]的39.3%。然而其他研究认为P2段是PCA动脉瘤[9,14]最常见的位置。与位于Willis环其他区域的动脉瘤相比，PCA有更高比例的夹层或假性动脉瘤。Wang等人的研究显示24个PCA动脉瘤中有54.2%的动脉瘤为夹层动脉瘤[15]。在本严重，28个PCA动脉瘤中P1和P2都是PCA动脉瘤最常见的位置，且在28个动脉瘤中，78.6%的PCA动脉瘤是夹层动脉瘤。PCA开颅手术策略包括动脉瘤夹闭和血管搭桥，但其常常伴有高并发症率。因此，血管内治疗策略是处理PCA动脉瘤的首选方法之一。
PAO技术是一种治疗PCA动脉瘤有效的血管内治疗策略，尤其对于大的梭形或蛇形PCA动脉瘤[9,17]。然而，考虑到PAO技术潜在的梗死风险和其他与手术相关的并发症，PAO技术远不是一种理想的方法。Kashizaki等人报道了78%的PCA动脉瘤患者在接受PAO治疗后表现为一定程度的脑梗死[18]。Xu等人发现接受PAO治疗的胚胎型PCA患者中有44.4%出现了永久性瘫痪和偏盲[19]。
近几十年来，支架辅助栓塞治疗方式在动脉瘤的治疗中得到广泛应用。一项meta分析显示，与单栓塞治疗组相比，支架辅助动脉瘤栓塞复发率更低[20]。Ghinda等人的研究也得到了类似的结果[21]。Zhang等人报道在破裂动脉瘤患者中，支架辅助栓塞组与非支架辅助栓塞组相比具有更高的长期动脉瘤闭塞率和更低的动脉瘤复发率[22]。支架植入和支架辅助栓塞技术可以防止弹簧圈向载瘤动脉突出，并可作为血管锚定点促进内皮细胞生长和动脉瘤颈愈合[23]。此外，具有适当的径向支撑力的支架可以改变载瘤动脉的形态，使弹簧圈更容易传递和释放[24]。此外，支架的金属覆盖具有一定的分流作用，可促进动脉瘤[25]的血栓形成。
在本研究中，我们回顾分析采用编织支架治疗的PCA动脉瘤患者的资料，结果显示动脉瘤闭塞率良好，长期并发症发生率相对较低。我们研究中使用的编织支架包括Lvis支架、Lvis Jr支架、Leo支架和Leo baby支架。这编制支架采用镍钛金属丝编织，主要用于复杂的IAs治疗中。与激光雕刻支架相比，编织支架可通过0.017英寸的微导管输送，易于穿过小而弯曲的动脉。此外，与激光雕刻支架相比，编织支架相对较高的金属覆盖率（18-23%）可提供更好径向力和更好的顺应性，这些特点对IA颈有更好的保护并起到一定的血流导向作用。
目前，已有很多研究表明编织支架在IAs治疗中的作用[26,29-31]。Ge等研究比较了编织支架（Lvis支架）和激光雕刻支架（Enterprise stents，Codman&Shurtlef，Raynham，MA，USA）在IA治疗中的疗效，结果表明Lvis支架组比Enterprise支架组获得了更高的IA完全闭塞率。Feng等人研究报告了采用Lvis支架辅助栓塞治疗的161例IAs，以及采用Enterprise支架辅助栓塞治疗的142例IAs；Lvis组的IA完全闭塞率为94.3%，而Enterprise[32]组的IA完全闭塞率为89.9%。对于位于PCA中的IAs，Huang等人，描述了7例使用激光雕刻支架治疗的PCA病例，包括Enterprise支架和Neuroform支架，在末次随访时，动脉瘤完全闭塞率为57.1%[33]。本研究的数据显示，91.7%的患者在最后一次血管造影随访中获得完全闭塞，这与其他研究中结果相当[33,34]。
支架植入安全性的评估主要包括围手术期并发症和远期并发症。Park等人对包括Leo baby支架和Lvis Jr支架等编织支架在IAs中的应用进行了系统综述，结果显示动脉瘤复发率为6.5%，围手术期并发症发生率为12.4%[35]。在我们的研究中，围手术期复发率为4.2%，IA复发率为8.3%，3例患者（12.5%）表现为症状PAO。与激光雕刻支架相比，Ge等人报道了Lvis支架和Enterprise支架具有相似的安全性效果，且在手术相关并发症方面没有明显的差异[28]。Monteiro等人也对编织支架和激光雕刻支架的安全性结论进行了评估，在他们的研究中，Lvis Jr支架和Neuroform Atlas支架都显示出良好的治疗效果，无显著的并发症[36]。
双支架技术主要用于复杂IA治疗，以发挥更好的血管分流效果，或用宽颈覆盖整个IA。围手术期并发症和迟发性支架内狭窄是我们需要注意的问题，这对于微小动脉编织支架的应用尤为重要。Machi等人。报道了Leo baby支架治疗复杂IAs，中期结果显示良好的IA闭塞率[37]。Boddu等，报道了12例使用双Lvis Jr支架的宽颈IAs；结果显示围手术期并发症发生率为25%，无临床后遗症。动脉瘤术后即刻闭塞率为100%，而在血管造影随访的[38]中，25%的患者出现瘤颈复发。我们的研究涉及7例使用双编织支架治疗以发挥更好的血流分流效果，局限于有限的病例，IA即刻闭塞率和长期预后与单支架组相当。
高金属覆盖的血流导向装置（FD）是一种主要为大尺寸IAs设计的新型器件，其性能和安全性已得到许多研究人员[39,40]的认可。对于位于小动脉的IAs，在植入FD[41]时，相对较高的手术相关并发症的发生率不容忽视。到目前为止，一些研究总结了FD治疗大脑后动脉瘤的经验。Mazaris等人。报道了4例采用FD装置治疗的PCA动脉瘤，血管造影随访显示2例[42]患者存在局灶性狭窄。Wallace等人。对PCA动脉瘤治疗进行meta分析；总并发症发生率为26%，而梭状PCA动脉瘤的并发症发生率为43%[43]。另一项研究显示，使用FD治疗的PCA动脉瘤的手术相关死亡率为15%，由于FD[44]易于覆盖侧支动脉分支，穿支梗死率为7%。因此，从安全性方面来看，FD装置在大脑后动脉瘤中的应用需要更多的考虑，尤其是对于具有侧支动脉的患者。
我们的研究存在以下的局限性。首先，受回顾性研究设计的限制，本研究的结果不能忽视患者纳入偏倚。其次，由于单中心动脉瘤患者数量较少，研究纳入4种编织支架，未来需要针对单类型支架治疗PCA动脉瘤进行研究。此外，我们的研究结果只表明编织支架在PCA动脉瘤中的中期结果，长期的随访将会带来更准确的结论。
本研究结果显示，编织支架治疗PCA动脉瘤具有闭塞率高、手术相关率和复发率相对较低的特点，为PCA临床治疗策略选择提供依据。编织支架治疗PCA动脉瘤的长期有效性和安全性还需要大规模随机对照研究。
通讯作者简介
李强 副主任医师
海军军医大学附属长海医院
海军军医大学附属长海医院脑血管病中心副主任
副主任医师，副教授，硕士研究生导师
美国加州大学旧金山分校访问学者
国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专委会委员
中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长
中国中西医结合学会神经外科专委会委员
上海市医学会神经外科专委会委员，脑血管病学组副组长
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