李某，54岁，因“头痛头晕、小便失禁3月，右侧肢体无力伴反应迟钝1月余”入院。体检：神清，反应迟钝，语言缓慢，CN（-），计算力下降，右侧上下肢肌力4级，右下肢病理征（+）。头颅磁共振示前1/3上矢状窦、镰旁巨大肿瘤，中线结构明显向对侧移位，T2像显示大量血管流空，周围有脑水肿带；注射对比剂后肿瘤明显强化（图1）。左额脑占位性病变，边界不清。DSA显示颈内动脉和颈外动脉均供血，肿瘤染色明显，静脉期显示上矢状窦通畅；栓塞双侧颞浅动脉，效果欠佳（图2）。

图1.术前磁共振

图2. A，左侧ICA供血；B，左侧ECA供血；C，左侧脑膜中动脉栓塞后。

常规左侧额部开颅，颅骨未见异常，翻起骨瓣出血凶猛。硬膜未受累，肿瘤附着于上矢状窦侧壁和大脑镰。肿瘤包膜尚完整，未突破软脑膜生长，但瘤周有大量增粗异常血管；肿瘤像被毛线团（增粗的新生血管）包裹的红苹果。铲除肿瘤附着、阻断硬膜供血后肿瘤出血仍然凶猛，于是游离肿瘤边界，电凝异常血管，阻断皮层血管供血后肿瘤出血明显减少，再分块切除肿瘤。术中失血3000ml。当天复查CT如图3。术后恢复顺利，无神经功能障碍，1周后拆线出院。病理为脑膜瘤，WHO 1级。

图3.术后平扫CT，示瘤床类似灌注压突破渗血。

本例脑膜瘤的特点是肿瘤血供及其丰富，DSA显示颈内动脉、颈外动脉均参与供血，仅栓塞颈外动脉效果不佳，而颈内动脉系统栓塞困难。因此，备血充分，开颅后迅速铲除肿瘤基底、阻断肿瘤颈外动脉供血；游离肿瘤边界，电凝异常血管阻断皮层血管供血，最终顺利切除肿瘤。本例手术过程有些狼狈，在此抛砖引玉，欢迎各位同仁指教。