01
病例简介
患者基本信息
患者：男，61岁。
主诉：言语不清伴右侧肢体无力3天，加重5小时。
病史：患者自3天前无明显诱因出现言语不清，右侧肢体无力，跌倒在地，持续约数分钟后恢复正常，可自行行走，共发作两次，症状类似，后右侧肢体无力症状持续存在，遂至**医院要就诊，行头颅CT检查未见明显异常，予以阿加曲班等药物应用，效果欠佳。5小时前上述症状较前明显加重，出现意识不清、右侧肢体偏瘫，无法站立、不能持物，完善头颅MRA示左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞。22:10至我院就诊，查CT示左侧大脑中动脉高密度影，左侧内囊低密度影。CTP示左侧大脑半球低灌注代偿期。
既往史：高血压病病史，具体用药及血压控制情况不详。否认房颤病史。
神经系统查体：嗜睡，部分运动性失语，眼动充分自如，无复视及眼球震颤，无眼球凝视，双侧鼻唇沟对称，示齿、伸舌不配合，颈软，右侧上下肢肌力0级，肌张力降低，腱反射减弱，左侧肢体肌力Ⅴ级，感觉障碍和共济失调检查不合作。右侧巴氏征阳性。NIHSS评分10分（嗜睡1，右上肢4，右下肢4，部分失语1）。发病前MRS 0分。
诊断：急性脑梗死（左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞）；TOAST分型（大动脉粥样硬化性卒中可能大）。
颅脑CT平扫
术前我院急诊CT提示左侧大脑中动脉高密度影，左侧内囊低密度影。ASPECT评分：9分。
术前CTP：CBF减低，CBV 稍增高，TTP、MTT延长，核心梗死区小。患者临床症状进行性加重、外院MRA显示大血管急性病变，机械取栓治疗指征明确。
02
手术治疗策略
患者以言语不清伴右侧肢体轻度无力起病，3日后突然出现意识不清、右侧肢体偏瘫，无法站立、不能持物，完善头颅MRA示左侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉闭塞。症状加重5小时，我院颅脑CT示左侧大脑中动脉高密度影，左侧内囊、颞叶深部低密度影。CTP示左侧大脑半球低灌注代偿期。患者无房颤病史，心源性栓塞可能性较小。
患者可能发病过程：1、进行性发病：左侧颈内动脉重度狭窄基础上的闭塞，颈内动脉至大脑中动脉血栓逐渐形成，颅内血流代偿减少，导致症状加重。2、2次间断发病：即3日前，颈内动脉斑块脱落导致左侧内囊、颞叶梗死，出现言语不清及右侧肢体轻度无力；5h前2次发病，斑块再次脱落导致大脑中动脉闭塞，远端血流阻断，颈内动脉重度狭窄基础上呈现闭塞表现。
ꔷ 8F 导引导管
ꔷ 6F 中间导管
ꔷ 4*30mm球囊
ꔷ RECO 4*20mm取栓支架
03
手术过程
穿刺右侧股动脉，植入8F血管鞘，造影发现左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉经前交通动脉、大脑前动脉代偿供血。
泥鳅导丝导引将8F导引导管置入左侧颈总动脉末端，送入6F中间导管，微导丝导引微导管送至颈内动脉远段，冒烟显示眼动脉以下颈内动脉显影，但血管内充盈缺损明显，以上血管未显影。6F中间导管无法通过颈内动脉起始部，提示串联病变：颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄以上管腔内大量血栓形成。采用4*30mm球囊扩张颈内动脉起始部，跟进中间导管，抽出大量血栓，但远段血管仍不显影，考虑大脑中动脉闭塞。
微导丝探查至大脑中动脉M2段，跟进微导管，“冒烟”显示远端通畅。边缓慢回撤微导管，边“冒烟”显示M1段造影剂充盈缺损，呈“轨道征”表现，表明血栓位于该处。
将Reco 4*20mm取栓支架送入血栓处，支架释放5min后，中间导管连接50ml注射器负压抽吸，撤出支架，成功拉出血栓。再次造影显示大脑中动脉M1段开通，但血管壁毛糙明显，经中间导管推注替罗非班7ml避免内膜损伤急性血栓形成。
替罗非班经静脉7ml/h维持，10min后经导引导管于颈总动脉造影显示：颈内动脉起始部重度狭窄，远段血通畅，(mTICI评分3级)。为降低风险，决定二期处理颈内动脉狭窄。
04
术后处理及复查
术后即刻复查颅脑CT显示：左侧颞叶见高密度影，考虑造影剂外渗，继续替罗非班抗板治疗。
8h后复查颅脑CT：海马区高密度影消失，明确造影剂外渗，继续替罗非班维持24h桥接双抗血小板治疗。
术后5天复查颅脑MR：DWI像内囊后肢及部分丘脑呈高密度表现，提示急性梗死，定位脉络膜前动脉，结合术前CT结果及发病症状，考虑患者入院前3天发病起始责任血管即为该处。左侧颞叶深部及枕叶斑片状、斑点状高信号，考虑取栓时小栓子逃逸可能，但也不排除术前即存在小斑块脱落导致此区域散在梗死可能。
05
术后随访
术后5天复查颅脑MRA：左侧颈内动脉远端及大脑中动脉血流通畅。患者右侧肢体近端肌力5-，远端4，NIHSS评分1分。
术后2月来院复查造影：左侧颈内动脉起始部狭窄严重，左侧大脑中动脉M1段血流通畅。予以植入颈动脉支架。
06
总结和讨论
ꔷ 患者慢性颈动脉重度狭窄，颅内已经形成代偿，形成闭塞初次发病时，症状较轻。闭塞上端继发形成血栓，血栓脱落或蔓延至大脑中动脉，M1闭塞时间应为出现右侧肢体完全偏瘫及意识障碍时，症状加重至来院约5小时，处于时间窗内，且术前进行了充分影像学评估，符合DAWN研究和DEFUSE3研究入组标准。
ꔷ 术中明确串联病变，果断处理慢性狭窄，明确大脑中动脉血栓位置，是取栓治疗成功的关键。RECO取栓支架作为首款国产取栓支架，卷曲式设计，不可解脱、高效的取栓能力、平衡径向支撑力与柔顺性、全尺寸解决方案，适用于颅内各部位血栓取栓安全有效的临床应用，全国超万例高效开通实绩。
ꔷ 尽管影像学检查对临床治疗有着重要指导意义，但是临床医师能够在详细分析患者起病特点、疾病进展过程、临床症状、甚至个体特点后，对各种辅助检查进行仔细研读、合理取舍，抽丝剥茧，还原疾病本貌，制定出最合理、高效的治疗方案，才是临床治疗的根本，更是治病救人的魅力所在。
术者简介
薛宇洋
徐州市第一人民医院
介入与血管外科主治医师
江苏省取栓俱乐部成员近3年期间，主刀或一助完成神经介入手术百余台
指导老师
刘建
徐州市第一人民医院
主任医师，医学硕士，介入与血管外科副主任
江苏省医师协会介入医师分会委员
江苏省介入学会神经介入学组委员
中国研究型医院学会介入医学专业委员会青年委员
徐州市介入放射学会委员
徐州市卒中学会委员
器械百科
长按识别二维码
了解健适医疗器械
、
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
